PICC导管意外脱出的预防和处理，你做到位了吗？

又到PICC专科门诊时间了，正在为患者进行PICC维护的王护士，突然听到有人在诊室门外大声喊着“护士，护士，我的血管掉了，血管掉了！”

“啥？血管掉了？”王护士急忙跑到诊室门口，原来是李大爷手臂上的PICC导管脱出来了。

PICC导管脱出的定义  

PICC是肿瘤患者化疗、给药、输血等的必要途径。其优点是避免因长期静脉输液和静脉条件不良或药物浓度过高而引起的血管损伤，减轻反复穿刺给患者带来痛苦，为患者提供安全快速的静脉输液通道。导管留置时间可长达一年，而导管脱出是常见的并发症之一。

PICC导管脱出是指导管的一部分甚至整个导管完全滑出所置血管以外。临床上多表现为导管滑出穿刺点以外几厘米至几十厘米，偶尔可见敷贴下盘曲或伴有穿刺点少量渗血。

PICC导管意外脱出原因  

1.导管穿刺部位选择不当

穿刺点不应选择靠近肘关节处，因为手臂屈伸动作时，会使敷贴松动引起导管固定不牢而发生PICC导管的脱出。如图1所示：

图1  穿刺点接近肘关节

2.固定方法不妥

外露部分导管固定不牢固，或飞机翼外露未固定在敷贴内，容易受外力牵拉而导致导管脱出。如图2所示：

图2 飞机翼未在敷贴内固定

3.敷贴贴膜固定不妥当

敷贴贴膜松脱，未及时更换。如患者出汗较多、沐浴后敷贴内不慎进水潮湿，或者穿刺处渗血渗液等情况，均可引起敷贴松动或脱落，极易发生导管脱出，见图3、图4。

未规范使用胶带蝶形交叉固定。当导管受到外力牵拉或肢体活动过度时，贴膜极易松动甚至脱落，发生导管脱出，见图5；另外，如敷贴表面胶带缠绕过多，则会遮盖穿刺处，不能及时发现导管外露刻度及穿刺处有无渗血渗液等情况，也较易发生意外脱管，见图6。

4.患者和家属缺乏自我维护意识

对于儿童、老人或文化程度较低的患者，如不能很好领会PICC维护的内容或不严格遵循医务人员的指导，也将大大增加导管意外脱出的风险。

导管脱出的处理  

1.轻度脱出

导管脱出体外部分小于5cm，需拍摄胸部X片，确认导管尖端位置，如提示其尖端仍在上腔静脉内，抽回血通畅，则导管仍可正常使用。

处理方法：对于前端开口的导管，可将脱出体外部分的导管盘曲，并在敷贴下固定，见图7。

图7  前端开口耐高压PICC导管的固定方法

2.中度脱出

导管脱出体外部分在5~10cm，同样需拍摄胸部X片，如提示导管尖端在锁骨下静脉，则可作为中等长度导管使用。

处理方法：与轻度导管脱出处理方法相同，可将脱出部分盘曲并在敷贴下固定，但该导管不再适宜长期输注腐蚀性较大的化疗药物。因导管尖端未在上腔静脉内，血流量变小，导管容易发生血栓，故需加强观察，及时发现导管相关性血栓等并发症。

3.重度脱出

导管脱出体外11~20cm或全部脱出，需拍摄胸部X片，确认导管尖端位置。

处理方法：

（1）如提示导管尖端位于外周静脉，则需结合患者目用药治疗方案，并征求主管医生和患者及家属意见后，再决定是否继续保留导管。如继续保留，可修剪外露端导管后更换连接器，当中长导管使用。但需注意的是，只可输注普通药物，禁止输注腐蚀性药物。因为易引起穿刺侧上肢疼痛、肿胀、穿刺部位渗液、静脉炎等，导管相关性血栓风险进一步增加。所以，建议尽早拔除导管。

（2）如导管全部脱出，嘱患者勿惊慌，彻底消毒穿刺点立即覆盖无菌敷料按压5分钟以上，嘱患者24小时后可取下敷料。

PICC导管脱出的预防  

1.合理选择穿刺部位

PICC穿刺部位一般选择上臂中段，如图8所示，此患者上臂全长为21cm，将其分为三个7cm 的区域，分别为红色，绿色，黄色。理想的贵要静脉在内侧上髁的12cm处，为理想的穿刺部位，即绿色区域。有两个原因：

（1）相比红色区域，绿色区域的贵要静脉和肱静脉更粗大。贵要静脉进入绿色区域后，进入上臂中部的筋膜层内。筋膜层提供一个更佳的穿刺部位，因为它更好地包裹肌肉和血管，提供更好的组织张力及固定性。而选择肱静脉可能误伤肱动脉和正中神经。

（2）相比黄色区域，绿色区域的皮肤表面毛发更少，湿度更低。因此，选择在绿色区域穿刺，上臂活动不会直接对穿刺点和其他组织造成挤压，对敷料的固定和血管的挤压等的影响会更小，所以固定效果会更好，从而减少并发症的发生。

图8  绿色区域即为最佳穿刺区域

2.妥善固定导管

（1）妥善固定外露导管：将外露导管部分在皮肤处以“S”型或”U”型摆放（如图9），因为这些形状不会形成折角，否则易致导管破裂甚至断裂，正确的做法如图11。

图9   正确固定方式

（2）妥善固定连接管：连接管与透明敷贴交界处使用胶带蝶形交叉固定（见图12），高举平台法（见图15）固定连接管及接头部分。切忌缠绕过多胶带。

图12    正确的胶带蝶形交叉固定

图13  未用高举平台法

图14 高举平台法固定

图15   高举平台法示意图

（3）妥善粘贴无菌透明敷贴：消毒后充分自然待干，氯己定乙醇溶液应至少待干30秒；0.5%碘伏应至少待干2分钟，以保证敷贴能够和皮肤紧密贴合。敷贴粘贴时以穿刺点为中心，垂放贴膜，避免张力性粘贴，无菌透明敷贴的规格为10cm×12cm，注意塑型，抚平敷贴边缘，以达到无菌透明敷贴平整牢固的效果。

3.加强健康教育

对PICC患者的宣教质量直接影响着导管的使用寿命及置管的安全。医护人员都应对患者及其家属同时进行PICC导管相关健康宣教，同时发挥家属的支持与监督作用。尤其是儿童、老年患者。

嘱咐儿童不要玩弄导管体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。老年人穿衣脱衣时注意不可牵拉到导管，可让家属帮助穿脱衣服，鼓励家属共同参与，并反复强调导管的重要性，充分调动其自我管理的积极性。

另外，在患者出院前，护理人员需明确告知患者及家属，如出现下列情况之一，必须立即回院就诊，见图20。

图20   导管异常情况

4.加强PICC患者居家管理

做到“三可五不可”，具体如下：

（1）“三可”

①可以淋浴：掌握“1、2、3”方法，即先用干毛巾在置管部位缠绕1周作为“临时袖套”，再用保鲜膜同样方法缠绕2周，“袖套”两端边缘3厘米处用胶带或皮筋固定扎紧，并在淋浴时尽量抬高置管侧手臂。

②可以做一般家务：例如煮饭、洗碗、扫地。

③可以做适量运动：为促进血液循环，置管侧手臂可以做握拳、伸展等柔和的运动。

（2）“五不可”

①不可游泳、打球、拖地、抱小孩、拄拐杖，或者用置管侧手臂支撑着起床。

②不可盆浴、泡浴。

③不可提举5公斤以上重物。

④不可穿袖口过紧的衣服。

⑤不可在置管侧手臂进行血压测量。

小结  

预防PICC导管意外脱出，找准原因进行针对性改进是关键。杜绝PICC导管意外脱出，需要合理选择穿刺部位，妥善固定导管，加强健康宣教，强化PICC居家管理，落实“三可五不可”。相信你的细心和嘱咐，可有效避免PICC导管意外脱出。

参考文献：

[1]吴玉芬,杨巧芳. 静脉输液治疗专科护士培训教材[M]. 北京:人民卫生出版社,2018.

文章作者：饶湘 李珍  

作者单位：   浙江省武义县第一人民医院PICC专科 中南大学湘雅医院耳鼻咽喉科  

来源：中国护理管理  

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