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1、PICC置管的风险因素评估 护理风险是指医院内病人在治疗护理风险是指医院内病人在治疗 、护理过程中、护理过程中可能发生的一切不安全事件。可能发生的一切不安全事件。对现有和潜在护理风险的识别对现有和潜在护理风险的识别 、评估、评价和、评估、评价和处理处理 ，有组织，有组织 、系统地消除或减少护理风险事件的、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对病人和医院的危害及经济损失发生及风险对病人和医院的危害及经济损失 ，以最，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法为护理风险低成本实现最大安全保障的科学管理方法为护理风险管理。管理。护理风险的护理风险的定义定义PICCPICC风险评估的目标风险评估的目

2、标AB建立完整的术前评估机制建立完整的术前评估机制保证导管有效留置和安全使用保证导管有效留置和安全使用PICCPICC风险评估的意义风险评估的意义意义0102040506PICCPICC置管前进行全面评置管前进行全面评估估,是成功置管的基本是成功置管的基本保证。保证。PICCPICC护士需要掌握护士需要掌握的基本技能。的基本技能。减少减少PICCPICC手术并发症。手术并发症。为置管做好准备（确定置为置管做好准备（确定置管方式、置管部位管方式、置管部位,及是及是否需要借助视觉辅助设备否需要借助视觉辅助设备等一系列具体问题）。等一系列具体问题）。为为PICCPICC的安全使用及的安全使用及维护带

3、来保证和便利。维护带来保证和便利。提高了护理人员的安全防提高了护理人员的安全防范意识范意识 。PICCPICC风险评估的步骤风险评估的步骤PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容一、药物一、药物1 1、药物性质：需输注发疱剂或刺激性药物、需输注高渗性药物、药物性质：需输注发疱剂或刺激性药物、需输注高渗性药物2 2、给药速度、给药速度常见的刺激性常见的刺激性及发疱剂及发疱剂PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容常见抗肿瘤药物常见抗肿瘤药物阿霉素外渗阿霉素外渗表阿霉素渗漏表阿霉素渗漏泰素帝外渗泰素帝外渗诺维本外渗诺维本外渗长春瑞滨输注后长春瑞滨输注后5-Fu 5-Fu 输

4、注后输注后氨甲碟呤外渗氨甲碟呤外渗多巴胺液渗所导致的肌肉损伤多巴胺液渗所导致的肌肉损伤新生儿左脚液渗引发组织坏死新生儿左脚液渗引发组织坏死婴儿头部乳液渗出婴儿头部乳液渗出渗透压渗透压 Osmolarity Osmolarity正常人血液的渗透压正常人血液的渗透压=285-295 mOsm/l=285-295 mOsm/l文献表明：文献表明：药物渗透压450 mOsm/l会引起中度静脉炎 药物渗透压600 mOsm/l则必定会引起静脉炎渗透压对血管的影响渗透压对血管的影响当高渗液体在血管中流动时，当高渗液体在血管中流动时，会导致血管内膜和中膜细会导致血管内膜和中膜细胞萎缩、坏死、脱落；胞萎缩、坏

5、死、脱落；渗透压高于渗透压高于600mOsm/L600mOsm/L，从，从周边静脉滴入周边静脉滴入2424小时以内小时以内就会导致沿途血管发生静就会导致沿途血管发生静脉炎；脉炎；低渗压低于低渗压低于240mOsm/L240mOsm/L，低，低渗压的液体在血管中流动渗压的液体在血管中流动时，同样对血管内膜和中时，同样对血管内膜和中膜造成损害，导致静脉炎膜造成损害，导致静脉炎的发生。的发生。低低 渗渗等等 渗渗高高 渗渗PH PH 值值PHPH反映溶液反映溶液H H离子浓度离子浓度Acidity 酸性=pHAlkalinity 碱性=pH风险风险pH 8将严重破坏组织细胞血栓性静脉炎血栓性静脉炎化

6、学性静脉炎化学性静脉炎下肢静脉炎下肢静脉炎条索状静脉炎条索状静脉炎 不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：l 持续腐蚀性药物化疗持续腐蚀性药物化疗l 超过超过1010葡萄糖和葡萄糖和/或或5 5蛋白质的肠胃外的高营养液蛋白质的肠胃外的高营养液l PHPH值低于值低于5 5或大于或大于9 9的液体和的液体和/或药物或药物l 渗透压大于渗透压大于500mosm/L500mosm/L的液体和的液体和/或药物或药物 INSINS实践标准实践标准 静脉治疗方案评估表静脉治疗方案评估表静脉输液指南静脉输液指南药物外渗药物外渗药物渗出药物渗出

7、给药的速度给药的速度PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容二、治疗方案二、治疗方案PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容三、患者诊断和病情三、患者诊断和病情绝对禁忌：绝对禁忌：纵隔肿瘤纵隔肿瘤 肺癌肺癌慢性肾衰竭或伴人工动静脉瘘慢性肾衰竭或伴人工动静脉瘘上腔静脉综合征上腔静脉综合征乳腺癌病人手术侧肢体乳腺癌病人手术侧肢体患者病情与诊断患者病情与诊断乳腺癌根治术或腋下淋巴结清扫乳腺癌根治术或腋下淋巴结清扫 INSINS实践标准实践标准 对接受了乳房切除术和对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁或带有瘘管病人

8、的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行静脉置管前，必须咨询医生并依据忌症病人进行静脉置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行医嘱执行患者病情与诊断患者病情与诊断相对禁忌症：相对禁忌症：1 1血小板计数低血小板计数低2 2服用抗凝药物服用抗凝药物3 3出凝血异常出凝血异常4 4白细胞异常白细胞异常5 5感染引起的发热感染引起的发热 出凝血出凝血慎用慎用 异常异常感染控制后置管感染控制后置管PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容四、静脉血栓的高危因素评估四、静脉血栓的高危因素评估1 1、静脉血栓风险评估的要素：、静脉血栓风险评估的要素：l静脉壁损伤静脉壁损伤 l血液高凝状态血液高凝状态l

9、血流缓慢血流缓慢PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容 血液高凝状态血液高凝状态 肿瘤病人肿瘤病人血液呈高凝状态血液呈高凝状态,是血栓的高发人群。有研究显示是血栓的高发人群。有研究显示,肿瘤病人发生血栓的危险性比正常人高肿瘤病人发生血栓的危险性比正常人高7 7倍倍,其中肺癌和消化道肿其中肺癌和消化道肿瘤常见。瘤常见。肿瘤细胞可以诱发血小板聚集肿瘤细胞可以诱发血小板聚集,血小板的聚集以及肿瘤细胞释血小板的聚集以及肿瘤细胞释放的促凝因子导致血液凝固性增强放的促凝因子导致血液凝固性增强,使肿瘤病人血液处于高凝状态。使肿瘤病人血液处于高凝状态。高血压、糖尿病高血压、糖尿病包括患者的高龄，

10、肥胖（包括患者的高龄，肥胖（BMI30kg/m2BMI30kg/m2），体，体质指数超标都是深静脉血栓形成的独立危险因素。质指数超标都是深静脉血栓形成的独立危险因素。三酰甘油水平三酰甘油水平1.75g/l1.75g/l是是DVTDVT的独立危险因素。的独立危险因素。脱水脱水症状的患者血液浓缩，粘稠度高，易发生血栓。症状的患者血液浓缩，粘稠度高，易发生血栓。放疗病人放疗病人PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容l静脉壁损伤静脉壁损伤 血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素。血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素。（1 1）导管因素）导管因素（2 2）药物因素）药物因素l

11、血流缓慢血流缓慢（1 1）导管因素）导管因素（2 2）药物因素）药物因素（3 3）患者因素）患者因素PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容2 2、评估血栓高危的生化指标、评估血栓高危的生化指标凝血系统凝血系统 国际标准化比值国际标准化比值 0.8-1.20.8-1.2血小板参数血小板参数 30 10 30 109 9/L/L 纤溶系统分子标志物水平纤溶系统分子标志物水平:纤纤 维维 蛋蛋 白白 4.0 g/L 4.0 g/L D-D-二二 聚体聚体 100-600ng/ml100-600ng/ml PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容五、感染的高危因素评估1、白细

12、胞 1001L 2、粒细胞数0.51L3、血小板 1010L 4、血清蛋白 25gL六、评估六、评估PICCPICC后续维护能力及患者意愿后续维护能力及患者意愿1 1居住地医院能否维护居住地医院能否维护PICCPICC2 2家属能否协助患者维护及日常照护家属能否协助患者维护及日常照护3 3核实签署知情同意书或拒绝同意书核实签署知情同意书或拒绝同意书是是否否选用选用不选或不选或慎选慎选规避护理风险的三大因素规避护理风险的三大因素各项操作不能违法违规各项操作不能违法违规患者知情同意书患者知情同意书产品责任产品责任置管置管知情同意书知情同意书拒绝置管拒绝置管知情同意书知情同意书拒绝维护拒绝维护知情同

13、意书知情同意书拔管拔管知情同意书知情同意书 带管出院带管出院知情同意书知情同意书医院谁来签署知情同意书？管床医生管床医生 病区护士长病区护士长 责任护士责任护士 置管护士置管护士有效的知情同意书有效的知情同意书病人和家属必须获得充分的信息病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书能够签署知情同意书自愿接受自愿接受易于理解的语言易于理解的语言/程序及特殊治疗程序及特殊治疗患者本人或授权的委托人意见患者本人或授权的委托人意见患者本人或授权的委托人签名患者本人或授权的委托人签名委托人与患者的关系委托人与患者的关系谈话医生谈话医生/护士签名护士签名患者在此医疗服务活动中享有的权利患者在享有上述权利

14、的同时，还应负有相应的义务医疗服务活动中可能发生和难以预料的严重后果PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容七、评估患者双侧上肢七、评估患者双侧上肢安装心脏起搏器安装心脏起搏器药物造成的肘部静脉炎药物造成的肘部静脉炎PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容八、评估与选择穿刺静脉八、评估与选择穿刺静脉1 1、肉眼观察静脉显露程度粗细走向、肉眼观察静脉显露程度粗细走向弹性压痛等弹性压痛等2 2、超声观察静脉管径走向血流血栓、超声观察静脉管径走向血流血栓静脉瓣属支等静脉瓣属支等3 3、盲穿选择贵要静脉、肘正中静脉、盲穿选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉头静脉4 4、小儿还可选择

15、颞浅静脉耳后静脉、小儿还可选择颞浅静脉耳后静脉大隐静脉大隐静脉5 5、超声引导选择贵要静脉、肱静脉、超声引导选择贵要静脉、肱静脉、头静脉头静脉Basilic VeinBasilic Vein 贵要静脉贵要静脉Median BasilicMedian Basilic 贵要正中静脉贵要正中静脉CephalicCephalic 头静脉头静脉Median CephalicMedian Cephalic 头正中静脉头正中静脉Accessory CephalicAccessory Cephalic 附属头静脉附属头静脉静脉评估静脉评估1 1、超声检查预置管血管的内膜是否粗糙、血、超声检查预置管血管的内膜是

16、否粗糙、血管壁薄厚管壁薄厚2 2、超声检查血管直径、血管曲直、超声检查血管直径、血管曲直3 3、了解静脉输液史和以往用药、置管情况、了解静脉输液史和以往用药、置管情况其它结构其它结构 神经神经肘窝处主要神经肘窝处主要神经Median Median 正中神经：正中神经：在肘窝上部穿刺贵要静在肘窝上部穿刺贵要静脉有损伤的危险脉有损伤的危险Radial Radial 桡神经桡神经Ulnar Ulnar 尺神经尺神经PICCPICC风险评估的具体内容风险评估的具体内容九、评估其他情况九、评估其他情况1 1、意识状态、意识状态2 2、年龄、配合程度、年龄、配合程度 3 3、合并肝炎梅毒或艾滋病等、合并肝炎梅毒或艾滋病等4 4、过敏、过敏5 5、穿刺部位不清洁或有毛发（、穿刺部位不清洁或有毛发（置管后一周内穿刺口置管后一周内穿刺口细菌培养阳性是置管后导管相关感染发生的危险细菌培养阳性是置管后导管相关感染发生的危险因素因素）评估后的应对评估后的应对意识状态、配合程度意识状态、配合程度年龄：老人年龄：老人 小儿小儿合并肝炎、梅毒或艾滋病等合并肝炎、梅毒或艾滋病等对消毒剂、导管材料、利多卡因、贴膜或胶布