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来源：中华现代护理杂志 作者：刘思燕 胡淑君 随立立 / 粤北人民医院 头颈乳腺外科（转载已获授权）

在临床中，PICC因其维护方便、创伤小、避免反复穿刺等优点而被广泛应用。

但是，在留置期间出现血管导管相关感染（Vessel Catheter Associated Infection，VCAI）、血栓、局部感染等而引起非计划性拔管则会造成严重不良影响。

案例介绍

基本资料：患者，男，48岁，务农，文化程度为小学，无过敏史。

入院诊断：1.鼻咽部恶性肿瘤；2.原发性甲状腺功能亢进。

现病史：因需化疗，于2020年7月15日在左上肢贵要静脉置入PICC，导管尖端位于上腔静脉下段，顺利完成第一疗程化疗。7月29日入院拟行第二疗程化疗。

护理过程

7月29日

临床症状：16:00患者PICC穿刺口少许红肿，约0.2 cm×0.3 cm，见黄色脓性分泌物，局部皮肤无异常，左上肢无肿胀。

询问病史，了解到患者在家劳动出汗后未及时维护。

实验室检查结果：白细胞6.5×109/L

处理经过：行PICC维护，回血正常，穿刺口处使用棉签予离心方向挤出脓液，碘伏湿敷穿刺口15 min，每天1次。责任护士采用全纱块固定加弹力绷带外固定，防止导管脱出。

7月29日—8月1日

临床症状：患者出现反复寒战、发热，最高温度39.7℃，药物降温后效果不明显。

实验室检查：抽取导管内及外周血培养各1套。

处理经过：

（1）暂停使用PICC。

（2）使用全身抗感染治疗联合导管内抗生素封管治疗。

全身抗感染治疗方法：使用外周留置针静脉滴注抗生素（0.9%生理盐水100 ml加头孢唑林钠1 g免试），每8 h进行1次。

抗生素封管治疗方法：缓慢回抽，导管内回血正常，使用10 ml注射器取3 ml抗生素（0.9%生理盐水100 ml加头孢唑林钠1 g）注入PICC内停留8 h后抽出、弃去。予0.9%生理盐水20 ml脉冲式冲管后，重新注入新配置的抗生素，如此循环，每8 h进行1次。

（3）PICC穿刺口处理方法同前。

8月2日

临床症状：8:30患者诉PICC置管侧手臂疼痛、有硬结，穿刺口与之前对比仍见少许红肿，挤压时无分泌物，臂围增大2 cm。

实验室检查结果：9:30血培养结果示导管内及外周血培养为金黄色葡萄球菌感染；11:30血管彩超提示PICC置管处及锁骨下静脉血栓形成。

处理经过：

（1）低分子肝素钠加华法林抗凝治疗，交待患者关注有无出血倾向，如有鼻衄、牙龈出血、黑便等及时告知医护人员。

（2）水胶体具有改善局部组织微循环的作用，有利于消除红肿并减轻痛感，保证局部组织正常代谢，因此在穿刺口上方疼痛处予水胶体外贴。

（3）穿刺口禁挤压，继续碘伏湿敷，纱块固定防脱管。

（4）定时监测置管侧手臂臂围，做好健康宣教，嘱患者多饮水（每天2500~3000 ml），禁止热敷及按摩，左上肢抬高并制动2周。

（5）使用全身抗感染治疗联合导管内抗生素封管治疗，方法同上。

8月3日

临床症状：患者体温逐步恢复正常，诉疼痛缓解，测臂围缩小1 cm。

实验室检查：复查导管内及外周血培养。

处理经过：处理同前。

8月5日

临床症状：护士查房时发现左上肢PICC脱出27 cm，体内剩15 cm。

处理经过：

（1）拔除导管，未行导管尖端细菌培养（向医生建议行培养，但医生认为没必要，因此未作处理）。

（2）关注患者有无肺栓塞等症状。

（3）继续行抗凝治疗，至少3个月。

8月8日

实验室检查结果：导管内及外周血培养无细菌生长。

分享理由

《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》提出，VCAI的定义是留置血管导管期间及拔除血管导管后48 h内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。

患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（＞38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现（2021年与2010年的区别，详见➡）。

该患者留置PICC期间，穿刺口局部出现红肿、压痛、发热等局部及全身感染表现，且导管内及外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。因此，可诊断该患者发生了VCAI。

因治疗需要，尝试拯救该导管、寻找感染源期间，可暂时给予抗生素封管。

针对该个案，使用全身抗感染治疗联合导管内抗生素封管治疗，在使用此方法期间密切关注患者生命体征情况。

在拔管时机方面，患者血培养结果为金黄色葡萄球菌感染，应移除导管并实施全身抗感染治疗。

但该患者血管彩超提示其PICC置管处及锁骨下静脉血栓形成，因此应避免在血栓病程急性期拔除导管，在接受一段时间抗凝之后再拔管更有利于血栓稳定，可降低血栓脱落引起肺栓塞发生率。

《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识》中提到：不建议常规对血栓患者采取制动措施。但对于血栓范围广，以锁骨下静脉近心端血栓为主、肿胀症状明显的急性期（起病后2周）病人，暂时的制动可能对病人有益。

该案例中，患者出现VCAI、血栓、局部感染的并发症，PICC只使用了1个疗程的化疗便出现非计划性拔管，让我们更清楚地认识到治疗中存在的问题。

原因分析

1. 管理因素

护理人员只重视治疗环节，忽略质量。实践操作缺乏监管，纱布固定不当未得到及时纠正。

2. 医护人员因素

（1）操作不当：

护士未能按照操作规范进行操作和维护。如皮肤消毒、冲管、接头和贴膜的选择及更换等未能严格遵守无菌操作原则，从而引发VCAI。

护士选择敷料不当，患者皮肤出现重度皮疹，未使用全纱块固定的方法（穿刺口异常而皮肤无异常时，可采用穿刺口纱块固定联合贴膜固定延长管进行固定导管，预防导管脱出）。

（2）重视不足：护士没有充分意识到非计划性拔管的危害。

（3）健康宣教不到位：护理人员未能充分评估患者的情绪及心理，患者未能充分理解宣教内容。

3. 患者因素

（1）依从性差：患者有甲亢病史，易出汗，由于时间、费用等原因未能按照要求进行维护、换药。

（2）抵抗力低下：化疗后机体免疫功能低下，疾病和劳动使其反复发热、出汗，导致患者身体虚弱，引起穿刺口局部感染，从而引发VCAI。

（3）缺乏保护意识：患者在PICC留置期间随意活动、翻身、穿脱衣物，并没有采取适当的保护措施；出汗后胶布松脱，对按照护士宣教的内容进行处理。

反思

1. 科室需进行专业的培训，提高护士工作质量。规范护士的各项操作，降低PICC相关并发症发生率。

2. 部分特殊患者易大量出汗，导致贴膜下导管松动，需及时为患者更换敷料，做好重点交接班。

3. 应对出现局部感染的患者提早进行干预，做好患者的健康宣教。

4. PICC的护理需要医护人员和家属共同完成，因此应做好患者的心理护理、及时与家属沟通交流，坚定患者战胜疾病的信心。

5. 患者在使用抗凝药物时，应密切关注患者有无头晕、出血倾向等症状，定期监测纤维蛋白酶原以及凝血时间，确保抗凝作用有效。

6. 抗生素封管技术是一种治疗VCAI的新方法，本个案使用的剂量遵循INS指南中的封管原则，血管通路及附加装置内部容积的基础上加20%作为此次封管液的剂量。但该方法中所用抗生素浓度及封管液剂量仍处于摸索阶段。

7. 通过案例学习，组织科内护士结合病例对PICC管道脱出的危险因素及干预措施进行讨论分析，让每位护士参与其中，谈体会，谈经验处理，加强学习。

综上，工作中尽量规避潜在危险因素、重视预防和维护是PICC护理的关键。

参考文献：

[1] 张燕，顾芳芳，曹蓓华，等. 水胶体敷料康惠尔透明贴在治疗非小细胞肺癌患者PICC置管术后机械性静脉炎中的作用观察[J]. 国际护理学杂志，2020，39(3)：468-470.

[2] 国家卫生健康委办公厅. 血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)[EB/OL]. (2021-03-30)[2021-06-22].

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202103/dad04cf7992e472d9de1fe6847797e49.shtml.

[3] 汪江，胡静. 抗生素封管治疗血管内导管感染的应用[J]. 按摩与康复医学（下旬刊），2011，2(6)：14-15

[4] 傅麒宁，吴洲鹏，孙文彦，等. 《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐[J]. 中国普外基础与临床杂志，2020，27(4)：412-418.

[5] 孔梦娜. PICC导管脱出的原因及护理管理措施的研究进展[J]. 中国卫生产业，2020，17(4)：196-198.

[6] 焦茹. 肿瘤科患者PICC导管非计划性拔管原因分析与护理对策[J]. 养生保健指南，2016(33)：112.

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