围术期肺动脉导管临床应用指南

王天龙（共同负责人，共同执笔人），徐军美（共同负责人，共同执笔人），晏馥霞（共同负责人，共同执笔人），徐美英（共同执笔人），马骏（共同执笔人）， 夏中元（共同执笔人），王晟（共同执笔人），于春华（共同执笔人），阮溦（共同执笔人），袁素（共同执笔人），黄宇光，熊利泽，邓小明，陈杰，陈世彪，陈忠华，董庆龙，董榕，董有静，韩建民，洪毅，侯丽宏，胡啸玲，李克忠  李偲  李志坚，林洪启，吕欣，史宏伟，孙绪德，汪炜健，王海英，王浩，王洪武，王忠慧，王钟兴，吴超然，武庆平，徐海涛，徐建红，许平波，余海，张炳东，张蕙，张小龙，郑清，朱文忠，姜陆洋    

肺动脉导管（Pulmonary artery catheter, PAC；也被称为Swan-Ganz导管）是右心导管的一种，经皮穿刺后导管经上腔或下腔静脉进入右心房、右心室，再进入肺动脉及其分支。具有随血流漂移特点的Swan-Ganz双腔肺动脉导管于1970年问世，随后被广泛用于临床。通过PAC可连续监测肺动脉压力（PAP）、心输出量（CO）、右心室舒张末期容积（RVEDV）和混合静脉血氧饱和度（SvO2），并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等指标，更好地显示心脏前负荷、后负荷、收缩功能和组织氧合的状态，评估心、肺功能和病变的严重程度，是评估危重症患者病情和疗效的较为准确的方法之一。

PAC最初主要应用于危重症患者，随后迅速扩展到手术室。PAC的血流动力学监测已经成为心脏手术患者麻醉管理及围术期重症监护的重要组成部分。PAC监测比单纯通过临床评估能更准确确定危重症患者的血流动力学状态，为术中和术后重症监护病房(ICU)外科患者提供精确的临床信息。然而，PAC操作的有创性、可能并发的严重并发症和对改善患者预后的争议性以及近年来低侵入性监测技术的发展，使PAC发热临床使用逐渐减少。但是，PAC监测仍是围术期血流动力学监测的金标准，在复杂病例中仍有非常重要的作用。在这些患者中，PAC监测有助于评估液体和药物治疗后的血流动力学变化，维持满意的容量负荷，指导血管活性药和正性肌力药的使用，降低围术期死亡率和重大并发症发生率，缩短ICU停留时间和住院时间，最终改善患者的转归。

PAC置入可能导致动脉损伤、气胸和心律失常。置入的导管也存在潜在的致命性肺动脉出血、血栓栓塞、脓毒症和心内膜损伤等并发症风险。已有研究表明，血流动力学信息的错误解读和基于此解读的错误治疗可能造成更大危害。减少此类并发症的发生，需要进行充分和持续的培训，以确保PAC导出的血流动力学参数能得到正确解读和应用。强化PAC继续教育项目的开展和推广，对提高PAC的应用价值，改善患者预后发挥重要作用。

围术期肺动脉导管临床使用指南可作为麻醉科医师、重症监护室及相关科室医师参考。PAC的使用要密切结合患者临床情况，才能使其价值最大化。

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一、 PAC临床使用适应证与禁忌证

PAC能够连续监测心输出量、体及肺血管阻力和混合静脉血氧饱和度等血流动力学指标，在指导输液、输血、血管活性药物使用及优化全身氧供需平衡等方面发挥重要作用。外科手术患者是否具有放置PAC的适应证，应从以下方面考虑：

1.患者健康状态：ASA IV或V级、存在器官功能障碍或死亡高风险的高危患者，应该考虑PAC的使用；

2.特定外科手术给患者带来的风险：外科治疗方案可能导致血流动力学紊乱，增加心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或脑损害的风险，术中放置PAC可能使患者受益；

3.PAC放置的条件和人员特征（医生是否受训，技术支持等）。

对上述几个方面的综合判定，将直接影响外科手术患者PAC放置的适应证，并决定了患者从PAC监测中获益的程度，既降低病残率和死亡率，改善患者转归，同时使PAC监测给患者带来的风险最小化。

术后和重症监护病房的调查研究表明，PAC监测为30%~62%的病例提供了新的临床信息或一定程度上影响了治疗决策的制定，这些影响的临床意义目前尚不明确。研究发现，是否参考PAC数据修正治疗方案与患者预后没有相关性。有研究显示，通过参考混合静脉血监测指标修正了57%的心脏手术患者的治疗方案，但这种改变并未改善患者预后。另一项队列研究的亚组分析显示，对标准治疗无效的休克患者，在PAC血流动力学数据指导治疗后，患者死亡率明显降低。目前，关于PAC研究的证据质量都很低，大多为基于问卷调查且不设盲的结果。多数研究中，PAC指导治疗是否能改善临床结局的结论都通过主观判断。样本量不足导致无法得出PAC指导治疗与降低死亡率之间有相关性的结论，而除死亡率之外的临床结果一般也未统计。

非对照临床研究显示，术前PAC的使用有助于判断是否需要取消手术、更换手术方案或调整血流动力学管理方案。多数调查性研究认为，术前PAC检查可以降低外科手术的病残率和死亡率。另外，部分对照试验的结果表明，术前PAC的使用可降低周围血管手术患者术中并发症和移植血管血栓形成的发生率，但这些试验都未能排除混淆因素的影响。

相反，一项择期血管外科手术的研究显示，患者术前是否常规PAC检查与术后死亡率和病残率无相关性，但该研究存在样本小且排除高危患者的局限性。总之，目前仍缺乏高质量临床研究证明常规或选择性术前放置PAC对此类患者血流动力学优化相关的临床预后有明显改善。

目前，血流动力学监测能使手术患者获益的主要证据仅限于非随机观察研究，病种差异和疾病严重程度等因素干扰了研究结果的判断。一些随机对照试验的样本量，也不足以明确患者是否能真正获益。一项以超正常氧代谢为目标导向的PAC监测研究显示，PAC组患者术后死亡率、ICU停留时间和呼吸机使用时间明显降低，这一结果将促使更多临床试验去证实PAC在目标导向治疗中的有效性。

1． PAC在目标导向治疗（goal-directed therapy）中的应用

在目标导向治疗中，PAC能持续监测心输出量，使氧供（DO2=CO✕CaCO2✕10）达到超常值，以改善危重症患者的术后转归。PAC监测下目标导向治疗的研究大多在ICU进行，研究对象主要是使用PAC监测的外科患者。部分临床对照试验表明，PAC监测下的目标导向治疗可以缩短ICU停留时间、降低并发症和死亡率；也有研究表明，目标导向治疗仅能够缩短住院天数，降低患者出院时器官功能障碍的发生率。样本量最大的研究涉及56个重症监护室762例高危患者，分为正常心脏指数组、高心脏指数组和正常混合静脉血氧饱和度组。与正常心脏指数组患者相比，以达到心脏指数超正常值或混合静脉血氧饱和度正常值为目的的血流动力学治疗，不能降低危重患者的死亡率、器官功能障碍发生率或缩短住院时间。一项涉及138例接受重大择期手术患者的研究显示，PAC指导的术前优化能显著降低患者死亡率。一项包含29项试验共4805例患者的meta分析表明，血流动力学监测联合治疗预案的治疗策略可降低手术死亡率和并发症发生率。在这29项研究中，有15项与PAC监测氧转运、心脏指数、全身血管阻力或SvO2等血流动力学指标有关。亚组分析显示，PAC指导的以超常复苏为目标和以心脏指数或氧转运为目标的治疗策略显著降低死亡率。上述研究结果的差异可能和病例选择偏倚有关，要得出肯定性结论仍需进一步研究。

2． PAC在血流动力学监测中的应用

促使PAC使用的围术期血流动力学障碍（如心肌梗死、脓症、肺水肿）通常也是外科患者放置PAC的主要原因。PAC监测一直用于围术期血流动力学障碍的研究，其通常有益，也有部分非对照研究得出不一致结论。一项回顾性对照研究显示，在PAC使用率增加的情况下，感染性休克患者的死亡率出现下降，但这一研究不能证明死亡率下降与PAC监测存在因果关系。对照研究普遍发现，采用PAC监测的心肌梗死及其他血流动力障碍患者的住院死亡率、ICU停留时间和住院时间，均高于未采用PAC监测的患者。尽管这些研究的样本量大，却为回顾性研究，不能充分控制疾病严重程度、选择偏倚和导管操作技术的差异。患者基线数据也并不能说明接受PAC监测的患者是否比未接受监测的患者病情更加严重。

大量研究表明，在评估复杂患者血流动力学状态时，PAC监测数据比临床评估更为准确。临床经验表明，对有适应证的择期外科手术患者进行PAC监测可减少围术期并发症发生率，根据PAC提供的关键血流动力学数据，优化患者治疗方案是改善预后的主要原因。在医疗单位和病例都适合的前提下，PAC的使用可缩短住院时间和ICU停留时间，改善术后脏器功能，并通过优化液体治疗减少血制品的需求。总之，正确的适应证选择，准确的PAC数据解读并给予精准治疗，可以降低患者围术期死亡率和病残率，包括心脏并发症(如心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常)、肾功能不全、脑损伤和肺部并发症。

（1） PAC在心脏外科手术中的应用

PAC常用于心脏外科手术患者的血流动力学监测，特别是冠状动脉搭桥术、肺动脉高压及术前严重心功能不全的患者。PAC监测的血流动力学指标联合连续混合静脉血氧饱和度监测，还可对全身氧供需平衡状态进行监测。当出现全身氧合状态失衡时，麻醉科医师需积极处理，防止发生因全身失氧合而引起的并发症。

对心功能较差的心脏外科患者，放置PAC可准确判断患者全身血流动力学状态并指导药物治疗。其适应证包括左心室收缩功能障碍（EF20

严重心律失常

0.3～62.7

0.3～3.8

(室性心动过速或室颤)

轻度三尖瓣反流

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右束支传导阻滞

0.1～4.3

完全性心脏阻滞

0～8.5

(既往伴有LBBB)

导管留置

肺动脉破裂

0.03～1.5

0.03～0.7

导管尖端阳性培养

1.4～34.8

³19

导管相关脓毒症

0.7～11.4

0.7～3.0

血栓性静脉炎

6.5

静脉血栓

0.5～66.7

0.5～3

肺梗死

0.1～5.6

0.1～2.6

附壁血栓

28～61

瓣膜/心内膜炎

2.2～100

2.2～7.1

死亡（和PAC有关）

0.02～1.5

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四、PAC监测参数及整体化血流动力学信息的解释

1. 前负荷相关参数

(1) 中心静脉压（CVP）

其结果反映右心室前负荷，正常值为2~6mmHg，受循环血容量、静脉张力和右心室功能影响。CVP可用于指导输液和输血，判定血管活性药物治疗效果。最新临床研究显示，在左右心室顺应性改变、胸内压力改变、高PEEP等情况下，CVP或PAWP难以准确反映右心室或左心室舒张末期容量状态。

(2) 肺动脉楔入压（PAWP）

PAWP反映左室舒张末期压力，可评估左心室前负荷。在肺动脉-左心室通道无狭窄时，PAWP等于左房压（LAP）和左心室舒张末期压力（LVEDP），正常值为6~12mmHg。PAWP可协助判断左心室功能状态，鉴别心源性或肺源性肺水肿，诊断低血容量以及评估输液、输血及血管活性药物的治疗效果等。如果SVI降低，PAWP＜6mmHg提示可能存在低血容量；如果SVI低，PAWP＞18 mmHg则通常反映左心功能衰竭，PAWP＞25mmHg则可能存在急性肺水肿。同样，PAWP反映LVEDV时会受机械通气、PEEP、胸内压力升高、左心室顺应性改变、腹内压力升高、心脏瓣膜病变等因素影响，如存在主动脉反流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流明显减少。左室顺应性降低时，PAWP低于LVEDP；相反，如存在气道压增加、肺静脉异常、心动过速、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于LVEDP。在上述情况下，采用PAWP来判断LVEDV应十分谨慎。

(3) 右心室舒张末期容积（RVEDV）

容量型PAC导管具有直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，其正常值为40%~60%；通过SV/EF%（SV=CO/HR）计算可以获得RVEDV，其正常值为100~160ml(RVEDVI:60~100ml/m2)并通过RVEDV-SV计算获得RVESV。其正常值为50~100ml(30-60ml/m2)。RVEDV不受胸内压和腹内压升高的影响，不论静态或动态情况下，其与SVI均具有很好的相关性。在分析RVEDV时，需考虑右心室收缩力、右心室后负荷及右心室容量的影响。使用RVEDV指导临床诊断时，可参考以下建议：

A. 以RVEF（%）240Dyn×s-1×cm-5, 并且RVESVI超过正常高限、RVEDVI和RAP超过正常范围：

治疗考虑：寻找PVRI增加原因，给予对应治疗（降低右心室后负荷）；如果PVRI降低存在困难，则给予强心药物（如多巴酚丁胺）增加EF%。

如果PVRI在正常范围或低于正常值，且RVEDVI超过正常高限、RAP超过正常范围，SVI低于正常范围：

治疗考虑：右心功能不全或衰竭，给予强心药物；强心治疗后，在RVEF值提高后，可能会显示容量不足。

B. 以RVEF(%)>30%为导向的容量治疗病因分析和处理

如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常值范围

病因考虑：低血容量或低血容量性休克表现。

治疗考虑：补充容量（晶体或胶体溶液）。

如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常值，而RAP高于正常值

病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄。

治疗考虑：解除病因（外科治疗）。

如果RVEDVI和SVI在正常范围，而RVEDVI和RAP超过正常范围

病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷。

治疗考虑：三尖瓣重度关闭不全，需外科处理；如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAP和CO，可继续观察。

2. 后负荷相关参数

后负荷是指心室射血时所克服的压力，在没有流出道和瓣膜狭窄时，后负荷由动脉顺应性、外周血管阻力、血液黏度等因素决定。

（1）体循环阻力（SVR）=（MAP-RAP）/CO✕80，正常值为800~1200 Dyn.s-1.cm-5。全身血管阻力低可能使血压降低，如药物影响、脓毒症等；全身血管阻力高，可能影响心脏射血功能和器官组织的血液灌注。

（2）肺血管阻力（PVR）=（MPAP-LAP）/CO✕80，正常值