范露，崔兵兵，陆涛 *，陈亚东 ** 

（中国药科大学理学院，江苏 南京 211198）

[摘要]脾酪氨酸激酶（Syk）是一种细胞质非受体蛋白酪氨酸激酶，主要在造血细胞中表达。Syk 不仅在免疫受体信号中扮演至关重要的角色，同时还调节其他不同的生物功能，包括细胞的黏附、增殖、破骨细胞成熟、血小板活化等方面。近年来 Syk 在血液肿瘤、自身免疫、炎症疾病等方向已经成为极具吸引力的药物靶标。通过介绍 Syk 的结构与激活机制，及其信号通路与疾病间关系，对口服小分子 Syk 抑制剂的临床研究进展进行综述，为其进一步研究与应用提供参考。

1 脾酪氨酸激酶概述 

B 细胞抗原受体（B-cell antigen receptor，BCR）信号传导在细胞增殖、分化、迁移和存活中起重要作用，其参与信号级联反应主要是由 3 个非受体型酪氨酸激酶家族介导：Zeta 链相关的蛋白激酶（zeta-chain-associated protein kinase，ZAP）、Src家族（proto-oncogene tyrosine-protein kinase SRC，原癌基因酪氨酸蛋白激酶 SRC）和酪氨酸蛋白激酶家族（tyrosine-protein kinase，Tec）。其中 ZAP 家族包括脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，Syk）与 Zeta 链相关的蛋白-70（zeta-chain-associated protein kinase-70，ZAP-70）；Src 家族包括：重组人酪氨酸蛋白激酶 Lyn 与 Fyn；Tec 家族包括：布鲁顿酪氨酸蛋白激酶（bruton''s tyrosine kinase，BTK）、白细胞酪氨酸激酶（leukocyte tyrosine kinase，LTK）和内皮酪氨酸激酶（endothelial tyrosine kinase，ETK）。作为 BCR 信号转导通路中的重要信号分子，Syk 是蛋白酪氨酸激酶家族（protein tyrosine kinase，PTK）中的一员，其与 ZAP-70 同属一个 PTK 家族并且在结构上高度同源。Syk 广泛表达于肥大细胞、嗜碱性粒细胞、B 细胞和血小板等造血细胞中，其编码基因为 Syk, 位于人类染色体 9q22 [1]，相对分子质量为72 000，由 629 个氨基酸组成。该酶由 2 个 Src 同源2 结构域（N-SH2 和 C-NH2）、一个 C 端激酶结构域和域间 A/B 组成。域间 A 位于 2 个 SH2 结构域之间，域间 B 位于 SH2 结构域和 C 端结构域之间 [2]（见图 1）。在静息状态下，Syk 保持未被磷酸化的状态。当 BCR、Fc 受体（Fc receptor，FcR）、T 细胞抗原受体（T-cell antigen receptor，TCR）等免疫受体受到抗原、病原体相关分子模式（pathogen-associatedmolecular pattern，PAMP）、损伤相关的分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP） 等因素刺激后，首先 Lyn 磷酸化免疫受体酪氨酸激活 基 序（immunoreceptor tyrosine-based activatorymotif，ITAM）上的 2 个酪氨酸残基。双磷酸化的ITAM 与 Syk 的 SH2 结构域结合，从而在胞内招募 Syk [3]。随后 Syk 磷酸化激酶结构域上的酪氨酸残基 Y525/Y526 [4]（人序列）和域间 A 上的调控残基Y130，导致 Syk 从自抑制状态转变为活化状态 [5]；同时 Syk 暴露停泊位点，进而与含 SH2 结构域的白细胞蛋白 -65（SH2 domain-containing leukocyteprotein-65，SLP-65，又称 BLNK）结合使得活化构象得以稳定。 

Syk 被激活后，进一步磷酸化多个信号配体，激活下游一系列信号通路，例如控制细胞增殖的大鼠肉瘤病毒同源癌基因激酶（rat sarcoma viral oncogenehomolog，RAS）-快速加速的纤维肉瘤激酶（rapidly accelerated fibrosarcoma，RAF）-有丝分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated proteinkinase，MAPK）- 激活蛋白 1（activator protein1，AP1）信号通路；控制细胞存活以及细胞因子释放的 BTK-磷脂酶 Cγ2（phospholipase Cγ2，PLCγ2）- 三 磷 酸 肌 醇（inositol triphosphate，IP3）- 活 化 T 细胞的 Ca2+-核 因 子（Ca2+-nuclearfactor of activated T cells，NFAT）信号通路或 BTK-PLCγ2- 蛋白激酶 C（protein kinase C，PKC）-核转录因子-κB（nuclear factor κB，NFκB）信号通路；调节细胞生长的磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）-蛋白激酶 B（protein kinase B，AKT）-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信号通路（见图 2）。这些信号通路在细胞生长、增殖和细胞因子释放等方面具有重要作用。

2 脾酪氨酸激酶与疾病治疗  

Syk 位于信号通路上游，调节下游众多信号通路，在促进细胞因子和化学因子等炎症因子分泌以及B细胞的增殖、分化、存活过程中扮演关键的角色,被认为是肿瘤和自身免疫等疾病治疗的重要靶标。 

2.1 抗肿瘤治疗 

BCR 信号异常激活是 B 细胞恶性肿瘤的主要病理机制，B 细胞恶性肿瘤包括慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、 急 性 髓 细 胞 白 血 病（acute myeloidleukemia，AML） 和 套 细 胞 淋 巴 瘤（mantle celllymphoma，MCL）等。BCR 通过 Syk 的组成型信号传导激活 BTK- NF-κB 和 PI3K-AKT-mTOR 信号通路 [6]，促进 B 细胞增殖、存活等。鼠类研究表 明 Syk 表 达 是 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤（non-Hodgkinlymphomas，NHL）体外存活所必需的，在体外药理抑制 Syk 活性会诱导小鼠 B 细胞淋巴瘤细胞凋亡，从而导致 NHL 样 B 细胞淋巴瘤消退 [7]。在一部分DLBCL 细胞系中，基础水平和 BCR 诱导的 SLP-65磷酸化均可诊断细胞对 R406（1）抑制 Syk 的敏感性，并与 R406 对这些细胞的抗增殖作用相关。同样，以 Syk 的磷酸化增强为特征的 BCR 信号与临床上更具侵袭性的 CLL 相关，在没有抗体刺激的情况下，CLL 细胞中的 Syk 及其下游信号通路激酶磷酸化水平较高。用 R406 处理原代 CLL 细胞可减少 Syk 磷酸化以及下游信号转导事件，例如 AKT 和细胞外调节蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）的磷酸化以及骨髓细胞白血病蛋白-1（myeloidcell leukemia-1，Mcl-1）抗凋亡蛋白的表达。在这些原代 CLL 细胞中，Syk 的抑制导致细胞凋亡，这突显了这些抑制剂在 CLL 治疗中的潜在用途 [8]。临床试验结果也证明 Syk 抑制剂无论是单独使用或与其他治疗方式联用均能阻断 BCR 信号通路从而抑制肿瘤的增殖和生长 [9-10]。在实体瘤方面，最新的研究显示 Syk 和表皮生长因子受体（epidermal growthfactor receptor，EGFR）的过度活化有关，在鳞状细胞癌的发展中起着重要的作用 [11]。因此 Syk 是治疗多种肿瘤的潜在靶点，其治疗应用有待进一步开发。

2.2 自身免疫性疾病的治疗 

目前常见的自身免疫性疾病包括类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、 系 统 性 红 斑 狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、1型糖尿病（type1 diabetes，T1D）、特发性血小板减少紫癜（idiopathicthrombocytopenic purpura，ITP） 等。在 自 身 免 疫性疾病中，适应性免疫的成分错误地将自身抗原识别为外源抗原，并启动了消除此类抗原程序。ITP和自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolyticanemia，AIHA）特点在于血小板和红细胞被破坏，其是通过自身抗体识别细胞特异组分，导致黏膜皮肤出血和贫血。而 RA 和 SLE 是由于自身抗体识别因体积太大而无法被巨噬细胞和中性粒细胞吞噬的自身抗原引起的。在这种情况下，吞噬细胞将诸如活性氧（reactive oxygen species，ROS）、蛋白酶和磷脂酶之类的有毒物质释放到环境中，引起细胞和组织的局部破坏，目的是在一些附带损害的情况下中和“有害”物质。最终产生并释放脂质介质以发出疼痛信号。趋化因子和细胞因子的产生将更多的免疫细胞募集到损伤部位，建立起协调一致的持续性炎症反应，从而加剧了组织的炎症反应，最后导致永久性结构损伤。 

自身免疫性疾病的发生和免疫球蛋白 G-Fc 受体 γ（immunoglobulin G-FcRγ，IgG-FcRγ）信号通路的异常激活息息相关。IgG- 抗原复合物结合免疫细胞上的 FcRγ（FcγRⅠA、FcγRⅡA、FcγRⅢA）受体从而介导炎性免疫反应。FcRγ 受体通过 ITAM或半免疫受体酪氨酸激活基序（hemi-immunoreceptortyrosine-based activation motif，hem-ITAM）介导激活 Syk，进而增强吞噬细胞对抗原的吞噬作用，刺激细胞产生细胞因子、NO 和 ROS，促进杀死微生物并引起组织损伤 [12]。由于 Syk 在 IgG-FcRγ 信号通路中的关键作用，其被认为是治疗自身免疫性疾病的有效靶点。有研究显示缺乏 Syk 的巨噬细胞不能吞噬 IgG 包被的颗粒，而缺乏 Syk 的中性粒细胞无法响应 FcγR 的信号而发生氧化性破裂，因此 Syk抑制剂可以阻断上述 IgG-FcRγ 信号过程的发生而治疗自身免疫性疾病。 

2.3 过敏性疾病的治疗 

在发达国家高达 25% 的人口患有过敏性疾病，包括过敏性鼻炎、哮喘和特异性皮炎（atopicdermatitis，AD）等。在分子水平上，这些疾病主要是由过敏原特异性免疫球蛋白 IgE 和 TH2 辅助细胞驱动。致敏受试者单次暴露于特定过敏原会导致早期反应或Ⅰ型即时超敏反应，这是过敏原通过 IgE交联 FcεRⅠ受体导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞发生脱粒引起的。肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱粒导致分泌组胺、类胰蛋白酶、5-羟色胺和肝素，随后数分钟后产生并释放类花生酸、脂质介质（白三烯和前列腺素），然后数小时后产生趋化因子和炎性细胞因子。这些介体共同刺激白细胞的募集和激活，以进行后期变态反应，包括 TH2 细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和其他白细胞的募集和激活。不断暴露于特定的过敏原会通过先天和适应性免疫细胞导致慢性过敏性炎症，从而导致组织重塑。目前治疗哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎的方法包括限制接触有害的过敏原以及使用抗组胺药、局部色酮和皮质类固醇。尽管在现有疗法中取得了成功，但某些患者的症状仍然持续，因此有足够的机会开发进一步的新颖疗法。肥大细胞的过度活化和脱粒导致多种促炎性介质的释放是过敏性疾病的关键组成部分，因此这些过程的抑制剂代表了开发新疗法的潜在途径。在此过程中，IgE 交联 FcεRⅠ受体导致其多聚化并快速引发 ITAM 磷酸化，双磷酸化的 ITAM 募集并激活 Syk。Syk 进一步磷酸化 PLCγ、BLNK，激活下游信号通路，导致细胞因子分泌或 NFAT、NF-κB、AP1 转录因子激活从而引发机体的炎症反应 [13]。因此过敏反应中大部分信号介体的释放受到Syk 控制，抑制 Syk 不仅可以阻止肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活化，而且可以阻止巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞的抗原和免疫球蛋白定向活化。此外除了阻止最初的肥大细胞对过敏原的有害反应，Syk 的抑制还是影响多种后续抗原特异性炎症反应的关键节点。临床上越来越多证据显示通过靶向Syk 抑制 IgE 介导的过敏反应效果显著 [14]，Syk 已经成为治疗急性和慢性过敏性炎症的有效靶标之一。 

3 Syk 抑制剂的临床研究进展 

鉴于 B 细胞受体信号在多种疾病中的重要的作用，新型 Syk 抑制剂研究已日益引起人们的注意，小分子 Syk 抑制剂在近几年得到了快速的发展，随着进入临床的药物不断增多，多个小分子 Syk 抑制剂已展现出开发潜力。本文综述了目前已上市或在全球处于Ⅱ期临床阶段的Syk抑制剂的研发进展（见表 1）。

3.1 Fostamatinib 

Fostamatinib（R788，2）是由里格尔制药（Rigel Pharmaceuticals）研发的非选择性口服 Syk 抑制剂，对 Syk 的解离常数 Kd 为 15 nmol·L-1，对另外 25 个激酶的 Kd 小于 15 nmol · L-1 以及对 54 个激酶的Kd 小于 100 nmol · L-1 [15]，包括 Janus 激酶 2（Januskinase 2，JAK2）、FMS 样酪氨酸激酶 3（Fms-liketyrosine kinase，FLT3）和血管内皮细胞生长因子受体 2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）等激酶。Fostamatinib 作为前药在体内可通过肠碱性磷酸酶转化为活性疏水性代谢物 R406，该代谢物迅速吸收进入血液循环发挥作用 [16]，其最大血药浓度（Cmax）为 550 ng · mL-1，药物浓度-时间曲线下面积（AUC）为 7 080 ng · h · mL-1，达到（Cmax）的时间（Tmax）为 1.5 h，药物半衰期（t1/2）为 15 h [17]。Fostamatinib 最初开发的适应证为 RA，但是由于其脱靶效应以及剂量毒性等问题，针对 RA的临床试验都被暂停或终止。目前 fostamatinib 已于2018 年在美国批准上市，用于治疗对既往治疗反应不足的慢性和难治性 ITP [18]。这是目前唯一被批准上市的 Syk 抑制剂。在 2 项Ⅲ期临床多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（FIT1 和 FIT2）中，具有持续性/慢性 ITP 的患者按 2∶1 的比例随机分配给药fostamatinib（n=101）和安慰剂（n=49），注射 24周（100 mg，bid），无反应者的剂量于 4 周后增加150 mg（bid）。主要终点指标是稳定的反应（在 14~24 周不进行急救治疗的情况下，病人血小板计数在6 次双周访视中有超过 4 次大于 50 000µL-1）。接受fostamatinib 治疗的患者中有 18% 出现了稳定的应答，而安慰剂组则为 2%。fostamatinib 治疗组患者总体反应率占 43%，而安慰剂组患者占 14%。中位反应时间为 15 d（100 mg， bid），83% 的患者在 8周内有应答。最常见的不良事件为腹泻、高血压、恶心和头晕等。大多数不良事件为轻度或中度，可自发解决或通过药物治疗解决。Fostamatinib 对ITP 患者产生了具有临床意义的反应，包括脾切除术、血小板生成药物和奥利妥昔单抗治疗失败的患者 [19-20]。 

除了治疗 ITP，fostamatinib 目前还被开发更多的适应证。3 项关于自身免疫性疾病的临床试验正在进行中，分别为第 3 阶段持续性/慢性 ITP 患者扩展试验，自身免疫性溶血性贫血患者的 SOAR Ⅱ期临床试验以及 IgA 肾病患者的 SIGN Ⅱ期临床试验 [17,21]。除此之外，fostamatinib 可以选择性地抑制BCR 信号通路从而抑制 B 细胞肿瘤生长。在 CLL和 DLBCL 的小鼠模型中，其可以诱导正常和恶性B 细胞的早期和短暂动员，但选择性抑制恶性 B 细胞群的生长。这种对 B 细胞动员的影响类似于 BTK抑制剂 [22]，因此 fostamatinib 在血液肿瘤中的临床应用有待于进一步研究。

3.2 Entospletinib 

Entospletinib（GS-9973，3）是由吉利德科学公司开发的一款高选择性 Syk 抑制剂。它对 Syk 的 Kd为 7.6 nmol· L-1，除了对端锚聚合酶（tankyrases，TNK）的 Kd 小于 100 nmol· L-1，对其他激酶的 Kd均大于 100 nmol· L-1。相比于 R406，人们希望高选择性的 entospletinib 可以带来更好的治疗前景。CLL细胞系的临床前研究表明，抑制 Syk 活性可导致趋化因子配体 3（CCL3）和 CCL4 分泌减少，从而导致细胞重新分布。同时破坏了 B 细胞和周围基质的微环境，减轻了趋化因子和整联蛋白介导的 CLL 细胞的保护作用 [23-24]。临床上，这种作用表现为淋巴结减少以及相关的短暂性淋巴细胞增多。这些作用使 entospletinib 成为复发或难治性 CLL（R/R CLL）和其他 NHL 的理想药物，所有被治疗患者都显示肿瘤体积减小 [25]。接受 entospletinib 一项多中心Ⅱ期临床研究评估了患有 R/R CLL（n = 41）和 NHL（n = 145）的受试者（800 mg，bid）治疗的有效性和安全性。。24 周时的无进展生存期（PFS）为70.1%，中位 PFS 为 13.8 个月；客观缓解率（objectiveresponse rate，ORR）为 61%，其中 3 例（ORR 为7.3%）通过持续性淋巴细胞增多获得淋巴结缓解。54 名受试者（ORR 为 29%）出现严重不良事件（SAE）。最常见的治疗性 SAE 包括呼吸困难、肺炎、发热性中性粒细胞减少、脱水和发热。由此看出entospletinib 在具有可接受毒性的 R/R CLL 受试者中证明了其临床活性[15]。此外研究证明在FLT3-ITD（内部串联重复突变）的 AML 细胞系中，entospletinib可以阻止 Syk 的组成型磷酸化和 MYC 蛋白表达 [26]，其对 AML 的治疗具有重要意义。关于 AML 的Ⅰb/Ⅱ期临床研究结果显示无论单药治疗还是联合化疗都表现出良好的耐受性。3 名患者接受 200 mg（bid），6 名接受 400 mg（bid）治疗。最常见的非血液学 SAE 包括发热性中性粒细胞减少、恶心和腹泻。综合所有数据，选择 400 mg（bid）作为Ⅱ期临床试验推荐剂量。出乎意料的是在 2 个水平上治疗的患者（9/9，100%）均达到完全缓解（completeresponse，CR）。一名 11q23 基因重排的 AML 患者在接受 entospletinib 单药治疗 14 d 后达到形态学和细胞遗传学 CR，表明该患者对这种药物具有独特的敏感性 [1,27]。 

Entospletinib 对 R/R CLL 和 AML 的临床表现显示出 Syk 抑制剂对部分 B 细胞肿瘤的治疗潜力，但其在对惰性非霍奇金淋巴瘤（iNHL）和 MCL 的Ⅱ期临床评估中表现出相对低的反应率，缺乏足够有效性 [28]。目前临床试验正在评估 entospletinib 与长春新碱和奥比妥珠单抗联用在更大范围的 B 细胞恶性肿瘤中的作用。

3.3 Lanraplenib 

Lanraplenib（GS-9876，4）是在 entospletinib 的基础上开发的针对自身免疫性疾病的 Syk 抑制剂。Entospletinib 虽然在血液肿瘤的临床评估中取得了较好的疗效，但是该药的 pH 依赖性溶解度影响其吸收并导致和质子泵抑制剂（PPI）的药物相互作用以及其 bid 给药方案这些因素限制了它在治疗炎症等疾病方面的应用。Lanraplenib 在结构改造过程中利用氨基吡嗪替代了吲唑环而减少了芳香环的数目，降低了平面性从而实现了溶解度的提升。同时使用N-氧杂环丁烷哌嗪替代容易被氧化代谢的吗啉环，从而提升了人的肝微粒体稳定性。此外在激酶竞争性结合实验中表现出低于 10% 的结合率（只对 395个激酶中的 12 个显示出较好结合能力）。Kd 测定结果显示 lanraplenib 对 11 个脱靶激酶中的 8 个 Kd均在 Syk 的 10 倍以上。由此可见 lanraplenib 保持了 entospletinib 的高选择性。在大鼠狼疮模型中，用 lanraplenib 进行处理可预防与疾病进展相关的蛋白尿增加，并改善动物的存活率，它的功效与使用环磷酰胺达到的功效相当。Lanraplenib 在健康人体内的安全性和药代动力学特征评估中，志愿者接受 2 ~ 50 mg 的单次剂量以及 15 ~ 50 mg 的多次剂量后耐受良好，无 SAE 或临床报告的明显实验室异常。由此看出 lanraplenib 具有良好的药代动力学特性，适合 qd 给药，并且与 PPI 没有任何相互作用 [29]。 

Ⅱ期临床评估了 lanraplenib 对有甲氨蝶呤（MTX）治疗背景的活动期 RA 患者的安全性和有效性，结果显示和安慰剂相比并没有显著的临床有效性 [30]。由于 lanraplenib 的单药治疗缺乏足够有效性，临床正在评估 lanraplenib 和 JAK 抑制剂 filgotinib 联用对中度至重度活跃性皮肤红斑狼疮（CLE），狼疮性膜性肾病（LMN）和活动性干燥综合征等自身免疫性疾病的安全性和有效性。

3.4 Cerdulatinib 

Cerdulatinib（PRT062070，5）是由 PortolaPharmaceuticals 公司研发的 Syk/JAK 双靶点抑制剂，其 对 Syk、JAK1/2/3 和 TYK2（tyrosine-protein kinase2，酪氨酸激酶 2）的 IC50 分别为 32、12、6、8 和0.5 nmol·L-1 [31]。单独靶向 B 细胞信号通路的 BTK抑制剂 ibrutinib，在治疗包括 CLL 和 MCL 在内的 B细胞肿瘤时显示出较好的疗效，但其在临床可达到的浓度下不会显著诱导 CLL 细胞死亡，因此根除残留疾病的可能性很低，甚至出现耐药性等问题。而cerdulatinib 相比 ibrutinib 能够克服微环境的支持并诱导 CLL 细胞死亡，并且阻断了对 ibrutinib 耐药的原代 CLL 细胞和经 BTKC481S 转染的对 ibrutinib 耐药的淋巴瘤细胞的增殖[32]，因此可能会克服其耐药问题。另外临床前研究结果表明 cerdulatinib 相对于单独的Syk 或 JAK 抑制剂都显示出更高的抗肿瘤活性 [33-34]。 

在自身免疫性疾病和 B 细胞肿瘤动物模型中证明了 cerdulatinib 的 有 效 性。经 口 给 药 后，cerdulatinib 在胶原诱导的大鼠关节炎模型中抑制了炎症和自身抗体的产生，并在慢性 B 细胞抗原受体刺激的小鼠模型中阻断了 B 细胞的活化和脾肿大。在 DLBCL 的模型评估中，cerdulatinib 诱导了 ABC和 GCB 淋巴瘤细胞系的凋亡和细胞周期停滞，阻断了 GCB 和非 GCB DLBCL 肿瘤细胞中的 JAK/信号传导及转录激活因子（signal transducers and activatorsof transcription，STAT）和 BCR 信号传导 [1,35]。Ⅰ期临床试验评估了 cerdulatinib 对复发和难治性 B 细胞肿瘤的有效性和安全性。2 名滤泡性淋巴瘤（FL）患者最初在前 2 个治疗周期内接受本品 45 mg（bid）给药方案后达到了 CR，5 名患者（CLL，n = 3；FL，n = 1；转化 3B 级 FL，n = 1）获得了部分缓解（partial response，PR）[36]。总体来说，cerdulatinib耐受性良好，并且在接受过大量先期治疗的复发/难治性 B 细胞恶性肿瘤患者中显示出较为理想的抗肿瘤活性。Cerdulatinib 临床进展最快的适应证为周围T 细胞淋巴瘤（PTCL），在 2018 年美国 FDA 已授予它治疗 PTCL 的孤儿药地位，目前正处于Ⅱ/Ⅲ期临床评估中。除了 PTCL 之外，正在进行的Ⅱ/Ⅲ期临床评估还包括 CLL、小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）和 NHL 等患者中的剂量递增研究 [36] 以及 0.37% 的cerdulatinib 凝胶对白癜风成年患者治疗的安全性和有效性研究。

3.5 ASN002 

ASN002（6）是 Asana BioSciences 公司研发的口服 JAK/Syk 双重抑制剂，其对 Syk、JAK1/2/3 和TYK2 的 IC50 分别为 5、46、4、11 和 8 nmol·L-1。它的适应证是 AD。AD 是全球范围内广泛流行的慢性疾病，整体来看，AD 在成年人中的发生率达 5% ~10%，儿童中更达到 10% ~ 15%[37]。然而目前针对AD 的系统治疗措施依旧有限，当前以润肤剂、类固醇、钙调神经磷酸酶抑制剂和免疫抑制剂的主流治疗方法的疗效有限，且可能产生严重的不良反应 [38]，并且非常缺乏口服药物。ASN002 可以降低各种在皮肤炎症中产生作用的蛋白的活性，是首个被证实可改善 AD 皮损表型相关临床症状的口服药物。 

一项针对 AD 的 Ⅰb 期临床研究中评估了ASN002 的有效性和安全性。36 名中度至重度 AD患者被随机平均分为安慰剂组和不同剂量（20、40、80 mg，qd）组，持续 4 周治疗。结果显示在湿疹面积和严重程度指数（EASI）评估中，40、80 mg 剂量组和安慰剂组实现 EASI 改善 50% 的患者比例分别 100%、83% 和 22%，实现 EASI 改善75% 的患者比例分别 71%、33% 和 22%。ASN002耐受性良好，在所有组别中，SAE 一般较轻且相似，并且更高剂量的 ASN002 未使不良反应的频率或严重程度增加。此外 ASN002 还显示出剂量依赖性血浆暴露，且患者间变异性较低，有效抑制 AD 有关炎症通路和临床反应，显著下调了涉及 TH1、TH2 和TH17/22 等致病有关的几种血清生物标志物水平[39]，同时降低了与动脉粥样硬化相关的生物标记物 E 选择素（SELE）表达 [40]。ASN002 治疗还可快速改善瘙痒程度 , 导致与炎症相关的血液循环蛋白的水平显著降低。除了针对 AD 治疗，目前Ⅱ期临床还在评估 ASN002 与 Hedgehog 通路抑制剂（vismodegib）联用在基底细胞癌治疗中的有效性和安全性。 

3.6 TAK-659 

TAK-659（7）是由武田制药公司研发的 Syk/FLT3 双重抑制剂，其对 Syk 和 FLT3 的 IC50 分别为3.2 和 4.6 nmol · L-1，对 JAK3、VEGFR2 和 ZAP-70具有 20 倍以上的选择性 [41]。TAK-659 可以抑制微环境引起的促生存、促增殖、化学耐药性 [1]。TAK659 与其他 BCR 抑制剂的组合在诱导凋亡方面显示出协同作用 , 它和 ibrutinib 的组合可显著提高对CLL 细胞的细胞毒性 [42]。TAK-659 在 LMP2A/Myc小鼠模型中以纳摩尔浓度抑制了脾肿大和肿瘤的发展，此外还阻断了肿瘤细胞向骨髓的转移。同时，TAK-659 可以杀死肿瘤细胞而不损害宿主脾脏 [43]。 

在 TAK-659 的Ⅰ期临床研究中，10 名年龄不小于 18 岁的晚期实体瘤或淋巴瘤患者（7 例DLBCL，3 例 FL）接受 TAK-659（60 ~ 120 mg，qd）口服治疗 [44]。在 7 例可评估响应的 DLBCL 患者中，有 3 例患者实现 PR。治疗过程中最常见的SAE 是疲劳、谷草转氨酶（AST）升高、贫血和腹泻。8 名患者（33%）出现 3 级以上的 SAE。TAK-659 口服剂量60 ~100 mg（qd）被认为可以开展进一步研究。在第一阶段人体研究的更新报告中，有 54 名晚期实体瘤/淋巴瘤成年患者在剂量递增期间（n=35）接受了 60、80、100 和 120 mg（qd）或在治疗期间剂量逐渐增加（n = 19）。其中 24 例可评估响应的DLBCL 患者中，有 11 例（46%）达到了客观缓解（7 例 CR，4 例 PR）；所有 3 例可评估响应的 FL患者均达到 PR，但是没有实体瘤患者达到客观缓解 [45]。目前Ⅱ期临床评估 TAK-659 对 R/R DLBCL患者的有效性和安全性研究已经被终止，原因是虽然无安全性隐患但缺乏足够有效性。 

TAK-659 治疗 R/R AML 的Ⅰb/Ⅱ期临床正在进行中。在Ⅰb 期剂量递增期间，R/R AML 的成人患者接受口服 TAK-659 剂量分别为 60、100、120 和160 mg（qd）。在药效动力学（PD）研究中，4 名患者 [2 名 FLT3-ITD，2 名 FLT3-WT（野生型）] 用药后外周 AML 母细胞中核糖体蛋白 S6 在基线时被检测到并在之后降低，同时观察到 FLT3-ITD 磷酸化的抑制和周围成纤维细胞早期活性降低 [46]。在最新报告中未观察到剂量限制性毒性（DLT）。最常见的 SAE 是 31% 的患者 AST 升高，23% 的患者谷丙转氨酶升高和 23% 的患者淀粉酶水平升高。结果表明双重抑制 Syk 和 FLT3 的独特作用机制值得在具有 FLT3 突变的 R/R AML 患者中进行进一步研究。同时最新的研究证明，表达 E3 泛素连接酶胱硫醚β-裂合酶（cystathionine beta-lyase，CBL）突变体的髓样白血病对 FLT3 抑制剂高度敏感，并且可以通过抑制 Syk 激酶显著增强这种作用 [47]。 

3.7 其他 

除了上述报道较多的 Syk 抑制剂，还有一些其他处于Ⅱ期临床的候选药物。MK-8457（8）是由默克公司研发的 Syk 抑制剂，对 Syk 的 IC50 为 0.5 nmol·L-1，适应证为 RA 和高血压。多靶点激酶抑制剂 TOP1288（9），对 Syk、MAPK、糖原合成酶激酶 -3（glycogen synthase kinase-3，GSK-3） 的 IC50 分别为 591、224 和 411 nmol· L-1。基于 R406 开发的JAK3/Syk 双靶点抑制剂 R348（10），具有良好的药代动力学性质和生物活性。其有效地减少了急性同种异体心脏移植排斥反应，适用于他克莫司的联合治疗 [48]。

4 结语 

Syk 在 BCR、FcR 或黏附受体信号通路中具有关键作用，其被认为是治疗血液系统肿瘤、自身免疫性疾病的有效靶点。上市药物 fostamatinib 增强了人们对 Syk 抑制剂研发的信心，但存在低选择性引起的剂量毒性等问题。选择性高和耐受性好的第2 代 Syk 抑制剂在血液肿瘤（主要为 CLL）治疗中表现出良好的治疗前景，因此高活性和高选择性的Syk 抑制剂还有待研究者继续开发。而针对 RA 等适应证临床试验的纷纷失利，人们开始思考是否仅抑制 Syk 不能产生足够的疗效，因此 Syk 抑制剂开发的一个新方向是双靶点抑制剂，如 cerdulatinib 为Syk/JAK 双靶点抑制剂，其中 JAK 激酶在自身免疫性疾病中具有重要意义；TAK-659 为 Syk/FLT3 双靶点抑制剂，FLT3 对血液恶性肿瘤的发生发展有重要意义。同时组合疗法也是提升疗效的重要策略，例如 Syk 抑制剂与 BTK、PI3Kδ 等抑制剂的联用，其在临床上初步显示出较强的抑制肿瘤效果以及不易产生耐药性的优势，这对 Syk 抑制剂的进一步开发具有重要意义。

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