背景                

   定量神经肌肉监测可以避免残留的神经肌肉阻滞。通过四个成串刺激（Train-of-four ratio, TOF）定量监测是评估神经肌肉阻滞恢复的最终标准，残余神经肌肉阻滞的定义为TOF小于 0.9，常见于围术期给予非去极化神经肌肉阻滞药物的患者，残余神经肌肉阻滞的不充分逆转与术后发病率和死亡率相关，尽管一些专业协会的指导方针提倡对神经肌肉阻滞药物管理进行定量神经肌肉监测，但很少使用。

研究者开展了一项专业实践计研究划，以在所有患者中记录实现四个成串刺激（TOF）≥ 0.90 的具体情况，以通过减少残余肌松来改善患者预后。研究结果发表在2021年5月的Anesthesiology杂志。

方法              

研究者在所有麻醉实施场所使用设备试验、教育视频、定量监视器，以及带有实时警报的电子临床决策支持，并启动了一个持续的专业实践指标。这是对拔管前记录              TOF≥ 0.90              的回顾性评估（              2016 年至 2020 年）。人工审核麻醉记录以了解神经肌肉阻滞管理细节。以电子方式搜索接受神经肌肉阻滞药物的手术患者的病历，以了解患者特征和结果。            

结果              

                              绝大多数患者ASA分级 III ~ V，罗库溴铵平均剂量更高，多数患者接受肌松拮抗前小于 4。人工审查的麻醉记录 (n = 2,807) 在 2016 年 11 月的 172 例病例中，有 2 例(1%)的TOF值≥ 0.90，显著少于2020 年12 月的病例（269 例中的 250例人 [93%]）。操作实施后的阶段（2020 年 2 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日）、舒更葡糖（935 例中的 650 例 [70%]）、新斯的明（935 例中的 195 例 [21%]）和无拮抗措施（935 例中的 90 例 [10%]）用于在 935 例患者中的 856 例 (92%) 中获得TOF≥ 0.90。在电子搜索的病历（n = 20,181）中，实施操作后住院患者的麻醉后恢复单元留置时间较短（差异 7%；中位数 [以分钟为单位] [第 25、75 个四分位距]、73 [55、102] 至 68 [49 , 95]；P < 0.001)，肺部并发症较少（差异 43%；4,138 例中的 94 例 [2.3%] 至 1,817例中的 23例 [1.3%]；P = 0.010；-1.0% 差异 [95% CI，–1.7 至–0.3%]），住院时间更短（中位数 [天] [第 25、75 天]、3 [2、5] 至 2 [1、4]；P < 0.001）。            

图1 从 2016 年到 2020 年，TOF≥ 0.90的文档记录趋势分为三个阶段： 实施前（不到 10% 的案例TOF≥ 0.90）；实施进展（10% 到 80% 的案例TOF≥ 0.90）；和实施后（超过80% 的案例有文字记录TOF≥ 0.90）。红线和数字代表麻醉记录中四组比率大于或等于 0.9 的病例记录的百分比。黑条和数字表示在每 2 周的时间范围内手动审查了多少条记录。

表1 患者人口统计学、手术特征、神经肌肉阻滞剂使用、肌松拮抗使用和手术信息

图2 在人工审查的麻醉记录中，2016 年至 2020 年使用舒更葡糖、新斯的明或无拮抗药物（n = 2,807）的情况。

表2 神经肌肉阻滞剂剂量、肌松拮抗剂剂量、拮抗前评估和拮抗后评估

图3 在人工审核的麻醉记录中用于评估 2016 年至 2020 年恢复强度的方法（n = 2,807）。

表3 来自电子搜索的医学数据资料（n=20181）

结论            

   在这项专业实践研究中，文档记录中高密度的临床数据提示93% 的患者在苏醒期TOF≥ 0.90。肌力强度恢复记录是一个中间结果，并且只是影响患者结果的众多因素之一。

麻海新知的述评            

               通过TOF进行定量监测是评估神经肌肉阻滞恢复的最终标准，残余神经肌肉阻滞的定义为TOF小于 0.9，常见于围术期给予非去极化神经肌肉阻滞药物的患者，残余神经肌肉阻滞的不充分逆转与术后发病率和死亡率相关，尽管一些专业协会的指导方针提倡对神经肌肉阻滞药物管理进行定量神经肌肉监测，但很少使用。          

本项研究的创新点在于通过一项部门专业实践计划，目标是记录所有给予非去极化神经肌肉阻滞药物的患者的TOF≥ 0.90的情况。这项回顾性评估记录了TOF≥ 0.9的实施情况，结果显示，气管导管拔管前TOF值满足此条件的情况从 2016 年 11 月的 1%（172 例中的 2 例）提高到 2020 年 12 月的 93%（269 例中的 250 例）。达到这一目标不仅需要在每个麻醉位置放置定量监测器，还需要持续的教育工作和跟进。

对所有患者使用舒更葡糖是减少肌松效果残留的另一种方法。有研究显示，没有神经肌肉监测时舒更葡糖似乎可以减少、但不能消除残余肌松效果。一些人提倡这种单一药物的肌松拮抗方法，因为麻醉科医师不常规使用神经肌肉监测。舒更葡糖于 2010 年在日本推出，并且到 2014 年用于在 95% 的病例中逆转肌肉松弛的效果。随后，引起了对过敏反应和肌松残留的担忧。2019 年 1 月，日本麻醉医师协会（日本神户）警告在没有神经肌肉监测的情况下使用舒更葡糖存在的危险性，不久之后开始建议在使用肌肉松弛剂时进行神经肌肉监测。来自英国、加拿大、澳大利亚、和法国的指南也提倡对神经肌肉阻滞药物管理进行神经肌肉监测；没有人为所有患者推荐一种特定的逆转药物。避免监测的原因包括主认为的非必要性、对当前技术过度自信、缺乏知识/设备、无法使用设备和（或）不信任设备。当代定量监测技术已被证明相对容易使用，这有助于研究者在部门范围内的采用。

PACU 时间受许多变量的影响。据报道，存在残余阻滞的情况下 PACU 留滞时间更长。然而，研究者的残余肌松发生率未知，因此 7% 的 PACU 住院时间减少不能明确与残余肌松的减少相关。2016 年，当主观评估较为盛行时，研究者估计有三分之一的患者可能在 PACU 中存在肌松残余。2019 年 6 月，研究者评估了 22 例到达PACU 的患者，发现 9% 的患者存在肌松残余。 2020 年 12 月，根据手术室TOF文档记录数据，只有不到 7% 的患者发生肌松残余。

这项工作实现了利用定量监测指导神经肌肉阻滞剂管理的目标，该目标已在研究、共识声明和实践指南中得到提倡。研究者正在继续分析的麻醉工作文档，这些数据现在可以通过电子方式进行搜索，以构建一个数据集，以实时跟踪所有病例中TOF≥ 0.9 的病例。研究者正在知道技术提供方在监控领域记录TOF以促进电子搜索的效率，而不是将其作为评论写入记录。研究者正在努力将数据自动输入到研究者的麻醉记录中，以简化研究者的工作流程。

本项研究的目标是将这些信息的采集无缝集成到麻醉工作流程中。研究者的经验表明，在绝大多数患者手术结束时，在给予非去极化神经肌肉阻滞剂后获得TOF≥ 0.9 的结果并予以记录并不是一个不切实际的目标。本项研究的结果是在一家繁忙的三级医院取得的。然而，达到这个目的需要的不仅仅是在每个麻醉操作点放置一个定量监测器，还需要持续的技术教育努力和后续匹配的规范行动。研究者认为本研究的结果为此提供了有用的路线图。麻醉实施者全权负责并正确地将患者从肌松状态中予以恢复。这应该能够顺利的在所有患者身上实现，并通过定量测量和TOF≥ 0.9 的数据来验证。

编译 王成

述评 杨涛

原文：              Wade A Weigel, Barbara L Williams, Neil A Hanson, C Craig Blackmore, Randy L Johnson, Gary M Nissen, Andrew B James, Wyndam M Strodtbeck. Quantitative Neuromuscular Monitoring in Clinical Practice: A Professional Practice Change Initiative.              Anesthesiology. 2022 Jun 1;              136(6):901-915. doi: 10.1097/ALN.0000000000004174.            

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