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带你全方位了解卵圆孔未闭的“金标准”成像方式！

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）发病率高，约1/4的成年人存在PFO。而随着临床上对PFO的生理及病理意义的认识日益深入，大家发现卵圆孔未闭是不明原因脑卒中、偏头痛、矛盾性栓塞等的病因之一。经食道超声心动图结合右心声学造影及充分的激发试验是诊断卵圆孔未闭的“金标准”成像方式，但是该操作流程及诊断标准国内尚无统一标准。

因此，研究经食道超声心动图临床应用的中国专家组参考国内外相关研究、专家共识以及指南，共同制订《卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识2022》，以指导临床实践。本文将从以下9个方面进行介绍。

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右心声学造影适应证

1）可疑存在左向右或右向左分流的心脏疾病，如PFO的筛查；

2）诊断先天性血管畸形，如永存左上腔静脉、肺动静脉瘘；

3）评估右心腔内径、心内膜边界轮廓、室壁厚度、是否存在占位、瓣膜反流情况等；

4）为低氧血症患者寻找病因。

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右心声学造影禁忌证

1）严重紫绀且心内分流量较大；

2）重度肺动脉高压；

3）有栓塞病史；

4）重症肺气肿、呼吸功能不全、重度贫血；

5）酸中毒及严重心、肾功能不全；

6）急性冠状动脉综合征。

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右心声学造影安全性

1）不良反应少：极少数患者有咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，或面部潮红、头痛，注射点局部发热、红斑、皮疹、瘙痒等不适，一般持续数分钟，1小时后可恢复正常，无后遗症；

2）在妊娠患者及儿童患者中尚未进行专门评估其安全性的大规模研究，但观察到PFO检测的小规模研究表明无并发症的证据；

3）是左室辅助装置患者的禁忌证，且植入左室辅助装置的患者中并发症发生风险与一般人群相似；

4）声学造影剂可进入右心房或直接进入体外膜肺回路，后者可引起体外膜肺泵系统自动关闭，因此体外膜肺患者行右心声学造影前需要全面分析。

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规范的激发试验

1）一般情况下右房压较左房压约低3~5 mmHg，所以健康人群在静息状态下几乎不能观察到右向左分流。超声心动图在诊断PFO的过程中需要利用激发试验来提高右房压使其高于左房压，以显示PFO处的右向左分流；

2）在常用的继发试验中，提高右房压效果的排序依次是瓦氏动作（Valsalva动作）、咳嗽、屏气、头侧倾斜。但咳嗽、头侧倾斜同时引起了肺毛细血管楔压升高，即左房压也有升高，仅Valsalva动作实现了右房压>肺毛细血管楔压；

3）检查时是否辅助充分的激发试验与PFO的检出率高度相关，所以在解释结果前应明确激发试验是否充分。

表1 常用的激发试验

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PFO的右心声学造影诊断标准

1）观察到声学造影剂穿过房间隔卵圆孔可直接诊断PFO；

2）如果分流处显示欠佳或分流发生在非当前切面，则右心房完全显影后3~6个心动周期内左心房声学造影剂显影也可作为诊断PFO的标准；

3）当右心房完全显影后超过6个心动周期左心房才有声学造影剂显影，则考虑其他来源如肺动静脉瘘等。

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PFO分流量分级

以静止单帧图像左心腔内出现的微泡的最大数量（无论哪个心动周期），将PFO分流程度分为4级，其中大量右向左分流者行封堵PFO获益较大。

表2 PFO分流程度分级

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右心声学造影假阴性原因分析

1）未使右房压＞左房压：a.激发试验不适当或不充分；b.左房压升高（如左心室收缩/舒张功能异常或二尖瓣病变），其中房间隔的左移来评价是否实现右房压>左房压；

2）右心房侧未被声学造影剂充填：a.欧氏瓣较大；b.下腔静脉血流较快，可通过多次重复注射或下肢静脉注射来提高敏感度。

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右心声学造影假阳性原因分析

1）肺内分流：此时需同时满足以下三个条件，即房间隔向左心房侧移位、右心房被声学造影剂填充、左心房未见声学造影剂显影，才能除外PFO诊断。不能单纯通过限定的心动周期时间内左心房未见声学造影剂显影这一依据区分心内与肺内异常分流；

2）欧氏瓣较大/右侧三房心（误认为房间隔）；

3）“假显影”效应：指在有/无静脉注射声学造影剂及其他药物的情况下，可观察到来自肺静脉的点状低回声，因此需在正式检查前先行咳嗽或Valsalva动作来仔细观察是否有”假显影”的情况；

4）前次注射的声学造影剂未完全廓清；

5）其他分流（如冠状静脉窦间隔缺损等）。

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右心声学造影诊断PFO思维导图

图1 右心声学造影诊断PFO的思维导图

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总结

经食道超声结合右心声学造影及充分的激发试验是诊断心内分流的“金标准”成像方式，尤其是PFO的诊断。右心声学造影是超声心动图检测心内和心外分流的有力工具之一，其操作简易、安全性高，可通过标准的操作与全面的分析策略，以最少的操作获得准确的诊断，对PFO进行定性诊断与定量评价，在临床诊断与治疗中发挥不可或缺的价值和作用。

参考文献：

[1]经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组.卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识.中国循环杂志,2022,37:449-458.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.05.001.

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：人间世

责任编辑：彭建萍 章丽

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