来源　Wang CY, Fu PK, Chao WC,et al . Full Versus Trophic Feeds in Critically Ill Adults with High and Low Nutritional Risk Scores: A Randomized Controlled Trial. Nutrients. 2020 Nov 15;12(11):3518. doi: 10.3390/nu12113518.

高营养风险与低营养风险危重患者的完整性喂养与滋养性喂养

的随机对照试验

背景　为重症监护病房 (ICU) 中的患者提供最佳能量供给仍然是一个挑战。有研究表明，能量供给不足与医院感染增加、住院时间延长、增加呼吸机相关性感染风险有关。欧洲临床营养与代谢学会 (ESPEN) 指南建议，急性期危重患者的能量摄入量低于预测能量摄入量的 70%。由于危重患者的高度异质性，美国肠外和肠内营养学会/重症监护医学学会 (ASPEN/SCCM) 指南建议，使用营养风险评分(NRS 2002)或重症患者的营养风险评分工具(NUTRIC)为重症患者制订合适的营养策略。当肠内营养不足时，建议补充肠外营养，尤其是当患者的NRS 2002评分≥3 或NUTRIC 评分≥5。目前，尚不清楚在ICU中是否应同时考虑喂养类型（全量喂养与滋养性喂养）和营养状况（高营养风险与低营养风险）。因此进行了1项前瞻性随机临床试验，以确定在ICU中营养风险高或低的患者中，哪种喂养策略临床结果更好。我们假设足量或滋养性喂养与营养风险高或低的危重患者的临床结果显著相关。

方法　该研究是1项单中心、单盲、随机对照试验。研究场所在中国台湾中部1家三级医疗中心的2个医疗ICU。时间从2017年12月—2020年3月进行。纳入标准：内科ICU患者，年龄超过20岁，呼吸衰竭需机械通气支持，预计在ICU住院时间超过72小时。排除标准：患者需口服、仅使用全肠外营养，胃造口术或空肠造口术喂养，胃复安相关的锥体外系综合征或尖端扭转型室性心动过速或胃肠道出血等。

干预措施　使用mNUTRIC评分（不含IL-6的改良NUTRIC评分）评估营养风险，评分≥5分的患者被分配到高营养风险组，评分≤4分的患者被分配到低营养风险组。同一营养风险组的患者被随机分配接受足量或滋养性喂养。因此，患者分为4个研究组，即高营养风险足量喂养、高营养风险滋养性喂养、低营养风险足量喂养和低营养风险滋养性喂养，见图1。

每日总能量摄入（肠内加肠外）是根据足量喂养组的25 kCal/kg/d和滋养性喂养组的约600 kCal/d计算的。丙泊酚、葡萄糖和氨基葡萄糖注射液被计算为肠外营养能量摄入。所有患者均接受连续喂养，每4小时检查1次胃残留量。喂养程序进行了6天。仍需机械呼吸机支持的患者在第6天后转为足量喂养。

结局指标　患者的基线特征包括年龄、性别、体质指数、6天的平均能量和蛋白质摄入量、血清白蛋白、C反应蛋白(CRP)、APACHE Ⅱ评分、合并症、住院至入住ICU的天数、机械通气时间、总住院天数、ICU住院天数及生存天数。研究的主要结局指标是住院期间死亡率、14天死亡率和28天死亡率。次要结局指标是机械通气时间、总住院天数、住ICU天数。

结果　本研究共纳入150例患者，其中50例接受足量喂养的高营养风险患者，56例接受滋养性喂养的高营养风险患者，24例接受足量喂养的低营养风险患者，以及20例接受滋养性喂养的低营养风险患者。表1列出了4组患者的人口统计学和生化指标，以及实际的能量和蛋白质摄入量、合并症。高营养风险患者年龄较大，APACHE Ⅱ评分较高，但血清白蛋白水平较低。4组之间在住院期间死亡率、14天死亡率和28天死亡率、呼吸机依赖时间、ICU住院天数和住院时间方面比较，差异无统计学意义。足量喂养组高营养风险患者实际平均能量摄入为21.21 kCal/kg/d，低营养风险患者为22.84 kCal/kg/d。

Logistic 回归分析显示，4组中任何1组的能量和蛋白质摄入量与住院期间死亡率、14天死亡率和28天死亡率均无关联，见表2。能量摄入与任何组的任何次要结局均无关。但蛋白质摄入量与接受滋养性喂养的低营养风险患者的呼吸机依赖时间和住院时间呈正相关，见表3。

讨论　本研究中，未发现能量摄入与临床结果之间存在负相关，在降低死亡率或缩短患者的住院和ICU住院时间方面，足量或滋养性喂养无有益效果。研究结果显示，针对不同营养风险的患者，短期（6天）足量或滋养性喂养并未改善患者的临床结果。然而，无论患者营养风险如何，滋养性喂养组的死亡率均略低于足量喂养组。当考虑长期营养支持（≥7天）时，能量摄入与临床结果之间的关联如何尚不确定；需要前瞻性研究来进一步确定接受短期或长期营养支持的具有不同营养风险的危重患者的最佳能量摄入量。

导读思考

危重症患者的营养支持同呼吸支持、循环支持一样重要，是临床救治不可缺少的一部分。2018年ESPEN重症监护病房临床营养指南指出，在急性期早期（第1—2天），建议对危重症患者进行低热量营养（