中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对 2010 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南进行了更新。本文为您整理了指南精华部分，记不住的一起来看看吧。

一、STEMI 的诊断和危险分层

1. 临床评估

（1）病史采集：重点询问胸痛和相关症状；（2）体格检查：应密切注意生命体征。建议采用 Killip 分级法评估心功能。

2. 实验室检查

（1）心电图：对疑似 STEMI 的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后 10 min 内记录 12 或 18 导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在 10-30 min 后复查。

（2）血清心肌损伤标志物：cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。 

（3）影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（I，C）。症状和心电图能够明确诊断 STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

3. 危险分层

危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip 分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 次 /min、糖尿病、cTn 明显升高等是 STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素。

二、STEMI 的治疗

（一）STEMI 的急救流程（图 1 所示）

图 1: STEMI 急救流程

（二）入院一般处理

所有 STEMI 患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测。STEMI 伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，注意保持患者大便通畅，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

（三）再灌注治疗

1. 溶栓治疗

（1）总体考虑：在不具备 PCI 条件的医院或因各种原因使 FMC 至 PCI 时间明显延迟时，对有适应证的 STEMI 患者，可考虑静脉内溶栓。对发病 3 h 内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接 PCI 基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂。

（2）适应证：

1）发病 12 h 以内，预期 FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 min，无溶栓禁忌证（I，A）；

2）发病 12-24 h 仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸前导联或肢体导联 ST 段抬高 >0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接 PCI 条件，溶栓治疗是合理的（IIa，C）；

3）计划进行直接 PCI 前不推荐溶栓治疗（III，A）；

4）ST 段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR 导联 ST 段抬高）不应采取溶栓治疗（III，B）；

5）STEMI 发病超过 12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（III，C）。

（3）疗效评估及溶栓后处理

溶栓开始后 60-180 min 内应密切监测临床症状、心肌损伤标志物、心电图 ST 段变化及心律失常。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24 h 内）进行冠状动脉造影；无冠状动脉造影和（或）PCI 条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有 PCI 条件的医院（I，A）。

2. 介入治疗

（1）直接 PCI 

I 类推荐：（1）发病 12 h 内或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平 A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过 12 h 者（证据水平 B）；（3）常规支架置人（证据水平 A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平 B），重症患者可考虑经股动脉入路。

IIa 类推荐：（1）发病 12-24 h 内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平 B）；（2）除心源性休克或梗死相关动脉 PCI 后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接 PCI（证据水平 B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平 B）；（4）直接 PCI 时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平 A）。

III 类推荐：（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊 PCI（证据水平 C）；（2）发病超过 24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接 PCI（证据水平 C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平 A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平 C）。

（2）溶栓后 PCI

溶栓后尽早将患者转运到有 PCI 条件的医院，溶栓成功者于 3-24 h 进行冠状动脉造影和血运重建治疗（IIa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性 PCI（IIa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急 PCI（III，C）。

（3）未接受早期再灌注治疗 STEMI 患者的 PCI（症状发病>24 h）：病变适宜 PCI 且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行 PCI 治疗（I，B）；

左心室射血分数（LVEF）0.40）的患者也应考虑行 PCI（IIa，C）；

对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病 24 h 后行 PCI（IIb，C）；

对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的 1-2 支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病 24 h 后常规行 PCI（III，B）。

（4）STEMI 直接 PCI 时无复流的防治：无复流高危患者应用血栓抽吸导管（IIa，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（IIb，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP 有助于稳定血液动力学。

3. CABG

当 STEMI 患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行 PCI 或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊 CABG。

（四）抗栓治疗

1. 抗血小板治疗

（1）阿司匹林：所有无禁忌证的 STEMI 患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg（I，B），继以 75-100 mg/d 长期维持（I，A）。

（2）P2Y12 受体抑制剂： STEMI 直接 PCI 患者，应给予负荷量替格瑞洛 180 mg，以后 90 mg/ 次，每日 2 次，至少 12 个月（I，B）；或氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后 75 mg/ 次，每日 1 次，至少 12 个月（I，A）。

STEMI 静脉溶栓患者，如年龄 ≤ 75 岁，应给予氯吡格雷 300 mg 负荷量，以后 75 mg/d，维持 12 个月（I，A）。如年龄 >75 岁，则用氯吡格雷 75 mg，以后 75 mg/d，维持 12 个月（I，A）。挽救性 PCI 或延迟 PCI 时，P2Y12 抑制剂的应用与直接 PCI 相同。

未接受再灌注治疗的 STEMI 患者可给予任何一种 P2Y12 受体抑制剂，例如氯吡格雷 75 mg、1 次／d，或替格瑞洛 90 mg、2 次/d，至少 12 个月（I，B）。

正在服用 P2Y12 受体抑制剂而拟行 CABG 的患者应在术前停用 P2Y12 受体抑制剂，择期 CABG 需停用氯吡格雷至少 5d，急诊时至少 24 h（I，B）；替格瑞洛需停用 5d，急诊时至少停用 24 h（I，B）。STEMI 合并房颤需持续抗凝治疗的直接 PCI 患者，建议应用氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后每天 75 mg（IIa，B）。

（3）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐 STEMI 患者造影前常规应用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（Ⅱb，B）。

高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量 P2Y12 受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。

直接 PCI 时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。

2. 抗凝治疗

（1）直接 PCI 患者：静脉推注普通肝素（70-100U/kg），联合使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或静脉推注比伐卢定 0.75 mg/kg，继而 1.75 mg･kg-1･h-1 静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（IIa，A），并维持至 PCI 后 3-4 h。

出血风险高的 STEMI 患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（IIa，B）。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作 PCI 时的抗凝选择（III，C）。

（2）静脉溶栓患者：应至少接受 48 h 抗凝治疗（最多 8d 或至血运重建）（I，A）。

（3）溶栓后 PCI 患者：可继续静脉应用普通肝素，根据 ACT 结果及是否使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂调整剂量（I，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需 PCI 的患者，若最后一次皮下注射在 8 h 之内，PCI 前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在 8-12 h 之间，则应静脉注射依诺肝素 0.3 mg/kg（I，B）。

（4）发病 12 h 内未行再灌注治疗或发病 >12 h 的患者：须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（I，B）。

（5）预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但需注意出血（I，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（IIa，C）。DES 后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制 INR 在 2.0-2.5（IIb，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（IIa，B）。

（五）其他药物治疗

1. 抗心肌缺血

（1）β 受体阻滞剂：无禁忌证的 STEMI 患者应在发病后 24 h 内常规口服 β 受体阻滞剂（I，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2-3d 后换用相应剂量的长效控释制剂。

（2）硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（I，B）。如患者收缩压 < 90 mmHg，较基础血压下降 > 30%、严重心动过缓（ 版权声明

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