临床营养管理的核心目标是对存在营养风险和营养不良的患者通过规范化的营养支持治疗改善患者的临床结局和成本效果比，提高其生活质量。最近5年的重要进展包括以营养筛查、营养评定、营养诊断、营养干预和监测等步骤为核心的规范化营养支持治疗程序和路径的建立及应用。通过营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS-2002）发现有营养风险的患者，并在此基础上进行营养不良诊断，同时借助营养评定制定基于个体化的营养支持治疗处方，以上是临床营养管理的基础流程。

作者：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科 于康

到底啥是营养风险

营养风险是指营养相关因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等）造成不利影响的风险。营养风险实际上是与临床结局相关的风险，并非指“营养不良的风险”。对有营养风险的患者，应给予规范化营养支持治疗以改善临床结局，只有改善结局才能使患者真正受益。

理解和应用“营养风险”

概念的临床意义

20世纪70～80年代，接受营养支持治疗的病例全部是重度蛋白质能量营养不良的患者。在1986年以前，我国每年接受规范化营养支持治疗的患者数量很少，在当时的情况下，营养支持治疗的适应证问题并不突出。进入21世纪后，每年营养支持治疗的病例已达数百万例。为使营养支持治疗更加规范，避免出现“该用营养而不用，不该用营养而使用”的不合理情况，必须准确判定患者是否具备营养支持治疗的适应证，这就要借助营养风险筛查工具判定患者是否存在“营养风险”。对有营养风险的患者，要进行营养支持治疗，以改善患者的营养状况、临床结局、生活质量和成本效果比。

为达到这一目标，应由经过培训的医师、护师或临床营养（医）师对所有住院患者在入院24 h内进行营养风险筛查，判断其是否有营养风险，即是否有营养支持治疗的适应证；对营养风险筛查阳性，即有营养风险的患者，要进一步通过营养评定做出营养诊断，并制定个体化营养支持治疗方案。因此，营养风险筛查和营养评定是营养诊疗流程的基础，而营养风险筛查又是整个流程的第一步。

营养风险筛查的概念和工具

所谓营养风险筛查，是指借助具有循证基础的量表化筛查工具判断患者是否具有营养风险，即判定患者是否具有营养支持治疗的适应证。营养风险筛查是对患者进行营养支持治疗的前提。常用工具为NRS-2002。

NRS-2002基于10篇文献开发（包括9篇随机对照研究和1篇观察性研究），以12篇随机对照研究为基准制定，并通过128篇随机对照研究进行了回顾性验证，是具有较强循证基础的营养风险筛查工具，也是到目前为止唯一以临床结局是否改善为目标的营养风险筛查工具。目前，已被欧洲肠外肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分会推荐作为住院患者的营养风险筛查工具。美国肠外肠内营养学会的重症患者营养支持指南和美国胃肠病协会的成人营养支持指南均指出：在众多的营养筛查工具中，NRS-2002同时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度，是值得推荐的筛查工具。

2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家基本医疗保险药品目录上。2013年，原国家卫生计生委颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》。2017年，在国家人力资源与社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年）》中，进一步明确提出参保人员使用肠外营养和肠内营养，需经“营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用”。2021年，国家卫生健康委营养标准委员会再次制定《成年住院患者营养风险筛查和营养不良诊断》卫生行业标准，进一步规范了营养风险筛查和营养不良诊断的临床应用。

NRS-2002适用于18～90岁且住院时间超过24 h的患者，其内容包括：（1）营养状况受损评分（0～3分）；（2）疾病严重程度评分（0～3分）；（3）年龄评分（≥70岁者，加1分），总分为0～7分。评分≥3分的患者具有营养风险，需进行营养评定；入院时筛查NRS

营养不良出新标准

在临床实践中，营养不良是涉及多方面的一种营养缺乏状态。虽然营养支持疗法有助于改善存在营养不良的患者的临床结局，并已在临床实践中获得广泛应用，但临床工作者对营养不良的认知仍然不足。近年来，营养不良的评定标准一直在不断修正、补充和调整。2006年，英国国立健康与临床优化研究所推出以BMI和饮食摄入减少为基础的营养不良评定标准；2012年，美国肠外肠内营养学会发表了成人营养不良共识；2015年，欧洲肠外肠内营养学会发表了营养不良评定标准专家共识，并在2017年“临床营养相关定义和术语指南”中进行了再次表述。2018年9月，全球（营养）领导人发起的营养不良评定（诊断）标准共识（GLIM）正式在线发布，旨在统一目前成人住院患者营养不良评定标准较为“混乱”的状况。

GLIM标准将营养不良评定明确分为“营养筛查”和“营养评定”两个步骤。第一步是营养筛查，特别强调应用经过临床有效性验证的营养筛查工具对患者进行营养筛查。第二步则是进行营养不良诊断和分级，营养不良诊断的内容包括非自主体重丢失、低BMI等表现型指标，以及膳食摄入或吸收利用下降、炎症等病因型指标。满足至少1个表现型指标和1个病因型指标者，即可诊断为营养不良。对确诊营养不良者，应进行营养不良严重程度分级。

由于营养不良评定的复杂性，加上GLIM标准尚未得到临床有效性验证，更没有和临床结局进行关联研究，因此GLIM标准目前只是一个阶段性的共识而已，现阶段并不能替代上述三阶段营养干预步骤及干预后监测。另外，GLIM标准针对的是住院的成年患者，是否可能推广到门诊患者、社区人群等特定人群目前也尚无推荐或相应证据。

小结

综上所述，GLIM共识在一定程度上统一了营养不良诊断标准。明确在营养风险筛查的基础上，分别利用表现型指标（非自主性体重丢失、低BMI、肌肉量降低）和病因型指标（降低的食物摄入或吸收、疾病负担/炎症）对患者的营养不良进行诊断和严重程度分级。然而，该标准目前尚未得到前瞻性临床有效性验证，目前也没有和临床结局的关联研究。对于不明确或尚未获得一致意见的评定指标，需进一步积累循证依据。目前阶段，GLIM推荐的评定标准仅仅是专家共识，在现阶段尚无法替代“营养筛查—营养评定—营养诊断—营养干预—疗效监测”等临床营养管理路径。

作者：于康 来源：中华医学信息导报