非霍奇金淋巴瘤

一、i疾病概述

非霍奇金淋巴瘤是一组起源于B淋巴细胞、iT淋巴细胞和罕见情况下自然杀伤细胞(NK细胞)的恶性疾病，l具有高度异质性。恶性细胞通常来源于淋巴结，l但可以起源于体内的任何淋巴组织和器官。

【分类】

长期以来，l国内外对NHL的分类非常混乱。从1995年开始，l欧洲血液病理学协作组和血液病理学会进行合作计划，l修改了由1994提出的“修订的欧美淋巴系肿瘤分类方案”(即REAL分类法)，l并在2001年公布了造血系统肿瘤的世界卫生组织分类法(即WHO分类法)，lWHO分类是目前世界上一致统一采用的淋巴系统恶性肿瘤分类法。WHO分型系统是REAL分类上进一步完善的分类法，l它将淋巴系统肿瘤大体上区分为三大类：iB细胞肿瘤、iT和NK细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤，l前二大类再进一步分为前体细胞肿瘤和成熟(周围)细胞肿瘤，l详见下表。该分型是联合细胞形态学、i免疫表型、i遗传学和临床特征等进行综合分类。同时为该分类系统预留了一定的灵活性，l但该分型也有不足之处，l如少数亚型意义不明确、i重复性较差等。

【病因和发病机制】

非霍奇金淋巴瘤的病因和发病机理不清楚，l研究显示与射线、i有毒物质、i感染、i免疫功能低下等因素有关，l其中成人T细胞白血病／淋巴瘤就是感染了人类T细胞白血病病毒Ⅰ型(HTLV-Ⅰ)所致，l伯基特淋巴瘤与EB病毒感染密切相关。

【临床表现】

NHL的临床表现可以仅有单组淋巴结肿大而不伴有全身症状，l也可无浅表淋巴结肿大而有全身浸润，l并伴有相应症状和体征。全身症状因疾病类型及所处的时期不同而差异很大，l部分患者可无全身症状。有症状者以发热、i消瘦(体重减轻10％以上)、i盗汗等较为常见，l其次有食欲减退、i易疲劳、i瘙痒等。全身症状和发病年龄、i肿瘤范围、i机体免疫力等有关。

【诊断和鉴别诊断】

非霍奇金淋巴瘤的诊断完全依赖于组织活检，l显示淋巴组织的正常结构破坏，l发现异常淋巴细胞并浸润到非淋巴组织中。而早期发现淋巴瘤有时很困难，l因为在反应性淋巴结中含有活化的淋巴细胞有时形态酷似任何一种淋巴瘤细胞。对于采用免疫学和遗传学方法进行克隆性分析时，l需注意在多部位(如外周血或骨髓中)发现了克隆性淋巴细胞，l只能高度拟诊为淋巴瘤，l存在克隆性并不是绝对意味着是恶性。因此，l仅凭这些标准进行淋巴瘤的诊断尤其需要谨慎考虑。

二、i检验诊断

非霍奇金淋巴瘤的实验室常规检查包括血常规检查、i组织活检(包括免疫分型)、i骨髓常规检查、i分子生物学检查、i细胞遗传学检查等，l其中组织活检(尤其是淋巴结活检)是确诊非霍奇金淋巴瘤及分型最重要的实验室检查手段。

【血常规检查】

详见下表。部分患者初诊时有轻至中度贫血，l贫血一般为正细胞正色素性，l偶尔伴有自身免疫性溶血性贫血，l该类患者网织红细胞计数增加。如果伴有脾大或骨髓浸润，l可导致各种血细胞减少；如果淋巴瘤细胞大量进入血液可导致白细胞数增加甚至明显增加。

由于NHL的亚型繁多，l其血片中的淋巴瘤细胞形态也各不相同。根据细胞发育阶段分为：i原始细胞、i幼稚细胞、i成熟小淋巴细胞；根据形态特点：i似恶性组织细胞、i似异型淋巴细胞、i似早幼粒细胞、i似早幼红细胞等。总的来说，l其胞体大小不一常较明显，l胞体不规则为多见；胞质少至中等，l深蓝色至淡蓝色.有的可见A颗粒、i空泡；核形呈不规则形或类圆形，l可见扭曲、i折叠，l染色质较细或粗，l核仁有或无.核仁大小不一，l有的大而清楚。

表14-6非霍奇金淋巴瘤的血象特点

由于NHL(尤其是惰性淋巴瘤)容易累及血象，l所以临床上在血涂片中找到淋巴瘤细胞也是较常见的现象，l但通过受累血片的形态观察往往不能明确诊断是NHL所致。而且个别患者血象受累可发生在骨髓受累之前。

【组织活检】

是诊断NHL最重要的实验室检查项目。组织病理形态学检查结合免疫组织化学结果做出诊断，l同时流式细胞术细胞免疫表型分析、i细胞遗传学检测及分子生物学基因检测对诊断和NHL分型亦有较大的参考价值。本文介绍几种常见NHL类型的组织活检特点。

1.滤泡性淋巴瘤(Follicular1lymphoma，lFL)肿瘤性滤泡是大多数滤泡性淋巴瘤的特点。滤泡紧密相靠，l常常无明确的边界，l缺乏套区(彩图14-3)。既没有极性也没有显著的星空

现象。可出现伴有硬化的弥漫区域。滤泡间常有肿瘤细胞侵犯，l滤泡间的肿瘤性中心细胞常比滤泡内的中心细胞小，l且核不规则少见，l这并不代表弥漫型。根据滤泡数量分三种形态：i滤泡型(滤泡多于75％)、i滤泡和弥漫型(滤泡占25～75％)、i少滤泡型(滤泡少于25％)。大多数FL由两种见于正常滤泡中心(生发中心)的小或中等大小的细胞组成。胞浆淡染，l核成角或长形或扭曲或有裂，l核仁不明显，l为中心细胞或称为有裂滤泡中心细胞。大转化细胞通常圆形或卵圆形，l少量胞浆，l偶尔梭有切迹，l染色质囊泡状，l有些病例细胞有丰富的染色质，l不规则或分叶核，l1～3个靠周边的核仁，l为中心母细胞或无裂滤泡中心细胞。典型者中心细胞占多数，l而中心母细胞仅少量出现，l因此与反应性的滤泡细胞多形性相比多数FL细胞形态单一。随着中心母细胞增多，l某些病例细胞形态多样化且以中心母细胞为主。极少见病例完全由大或小的中心母细胞(大无裂或小无裂细胞)组成。约10％的HL出现由边缘带细胞或单核样细胞组成的在滤泡周边散在病灶，l还可出现印戒样细胞和浆细胞样细胞。

根据中心母细胞的数量对滤泡性淋巴瘤进行分级，l预后与级别有关。现一般用“三级制分级”系统，l以每一个40倍(高倍)视野(HPF)下肿瘤性滤泡内中心母细胞数目为依据。一级：i0～5／HPF；二级：i6～15／HPF；三级：i15／HPF。每例需计数10个高倍视野，l选择具有代表性的不同滤泡，l而不该只选那些大细胞数量最多的滤泡。如果在一级或二级滤泡性淋巴瘤存在散在的三级成分，l应该单独诊断。而且每级的大约比例应该写明。三级又根据有无中心细胞分为3a和3b，l3b的中心母细胞呈实性片状。因为只计数中心母细胞，l在FL的分级时必须仔细区别中心母细胞和大中心细胞(大裂细胞)。另外，l滤泡树突细胞的核与中心母细胞的核大小相似，l多数是双核，l胞质不清楚，l细胞染色质灰色淡染，l中位的嗜酸性小核仁，lCD21和CD23染色可见突起。

FL免疫表型特点：i肿瘤细胞通常SIg+(SIgM+/-，lSIgG或SIgA+)、iCD19+、iCD20+、iCD79a+、iBcl-2+、iBcl-6+、iCD10+、iCD5-、iCD43-；偶尔三级滤泡性淋巴瘤CD43+。滤泡树突细胞可表达CD21+、iCD23+，l呈网状结构。CD10表达滤泡内肿瘤细胞比滤泡间细胞经常要强一些。Bcl-2表达范围在100％(一级FL)～75％(三级)；Bcb2主要用于FL与反应性滤泡鉴别；而对与其他类型的低级别B细胞淋巴瘤区别并没有意义。皮肤FL1Bcl-2常常阴性。

变异型包括两型：i①皮肤滤泡中心淋巴瘤：i好发于头和躯干的皮肤，l绝大多数原发于皮肤B细胞淋巴瘤由那些类似于中心或中心母细胞的细胞和或部分滤泡结构组成，l这些肿瘤Bcl-2常阴性，l与淋巴结的FL关系尚不明了。倾向于局限在皮肤，l适于局部治疗，l这与原发于淋巴结的FL不同。弥漫性FL：i极少数淋巴瘤由相似于中心细胞的细胞组成，l伴有少量中心母细胞，l并且完全呈弥漫分布，l但不形成滤泡，l因此不能称为FL。②弥漫性滤泡中心淋巴瘤(FCL)这一术语就是用乎这类病例。小和大细胞必须有滤泡中心细胞的免疫表型；广谱B细胞抗原表达，l典型的SIgG、iCD10、iBcl-2和Bcl-6+。

2.结外边缘区B细胞淋巴瘤(Extranodal1marginal1zoneB-cell1lymphoma1MALT1lymphoma，lEMZL)肿瘤性边缘区B细胞的特点与中心细胞相似，l小至中等大小，l核轻度不规则，l染色质中等量弥散分布，l核仁不太明显.细胞浆相当丰富而苍白，l因此具有单核细胞的形态特点。有时细胞更接近于小淋巴细胞。细胞浸润在残留的滤泡或反应性滤泡套外周，l边缘带弥散并形成大的融合区域。约1／3的胃黏膜相关淋巴瘤出现浆细胞样分化并殖入滤泡.并且是甲状腺的黏膜相关淋巴瘤和免疫增殖性小肠疾病(IPSID)的持续和显著的特征。与中心母和免疫母细胞相似的大细胞常常出现但数量少。瘤细胞常侵犯和破坏腺上皮组织，l且细胞聚集，l因此称为淋巴上皮病。这种病变常伴有上皮细胞的嗜酸性变。有时淋巴瘤细胞聚集在反应性滤泡的生发中心，l就与滤泡性淋巴瘤非常相似。转化的中心母细胞或类似于免疫母细胞以多少不等出现在黏膜相关淋巴瘤中，l但肿瘤中出现成片的转化细胞时应当诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤并注明伴有黏膜相关淋巴瘤。IPSID组织学特点与其他黏膜相关淋巴瘤相似，l但特征是显著的浆细胞样分化。在淋巴结黏膜相关淋巴瘤表现为滤泡间边缘带扩展。单核样B细胞聚集在副皮质区和边缘窦。

免疫表型特点：i典型的肿瘤细胞表达IgM，lIgA或IgG也可表达。在IPSID，l浆细胞和边缘带细胞表达α重链而没有任何轻链。肿瘤细胞CD20+、iCD79a+、iCD10-，lCD5-、iCD23-、iCD43+/-、iCD11c+/-。肿瘤细胞还表达CD21和CD35。免疫球蛋白轻链的减少对与良性淋巴细胞浸润的鉴别非常重要。与其他小B细胞淋巴瘤鉴别的重要点是缺乏特征性标记：iCD5阴性有助于与套细胞淋巴瘤及小淋巴细胞淋巴瘤区别；cyclin1D1是套细胞淋巴瘤的特点；而CD10阴性可与滤泡性淋巴瘤区别。

3.结内边缘区B细胞淋巴瘤(Nodal1marginal1zone1B-cell1lymphoma，lNMZL)边缘区B细胞(中心细胞样细胞)、i单核样B细胞或小B淋巴细胞浸润淋巴结的边缘区和滤泡间区,1其中可有散在的中心母细胞样和免疫母细胞样细胞。有两种类型：i一种与黏膜相关淋巴瘤累及淋巴结非常相似，l而另一种类似于脾边缘区淋巴瘤。一些病例可出现浆细胞分化。还可发生向大B细胞淋巴瘤转化。

免疫表型特点：i大多数病例与黏膜相关淋巴瘤相似；一些表达IgD，l而CD43阴性，l与脾边缘区淋巴瘤相似。

4.套细胞淋巴瘤(Mantle1cell1lymphoma，lMCL)淋巴结结构破坏，l出现形态单一、i小到中等大小的淋巴样细胞伴有不太清晰的结节、i弥散增生，l或套区增宽，l极少见到真正的滤泡，l但在少数病例结节增生过于明显易被误诊为FL。肿瘤细胞核形不规则，l多数与中心细胞很相似，l染色质稀疏、i粗糙，l核仁不明显。很多病例有散在的单一上皮样组织细胞，l这些细胞有助于诊断。常见小血管透明变性，l偶见“星空”现象。可见非肿瘤性浆细胞。有典型和母细胞型两种：i在一些复发的病例，l套区生长方式可消失，l核变大、i多形性，l染色质稀疏，l核分裂相增多，l符合母细胞型MCL的改变。母细胞的特征：i有裂核，l细小散在染色质，l大的核和相当小的核仁。Ki-67在典型的MCL一般较低而母细胞型相当高。诊断中应该注意母细胞的出现。

免疫表型特点：i典型者CD5+、iCyclin1D1+、iBcl-2+、iIgM+，l而CD10-、iBcl-6-、iCD23-或±(母细胞型)，l少数CD5-的病例可能发展更慢些。

5.弥漫性大B细胞淋巴瘤(Diffuse1large1Bcell1lympho-ma，lDLBCL)肿瘤组织弥漫浸润淋巴结和结外组织。淋巴结结构整个或部分破坏，l大的淋巴样瘤细胞可仅仅见于滤泡间区，l常不会累及淋巴窦。胞浆量中等，l圆形或卵圆形空泡状核，l可有一个以上明显核仁，l靠近核膜，l染色质稀疏(彩图14-4)。纤维化明显或伴有坏死。淋巴结包膜外常有肿瘤细胞浸润并形成硬化性纤维带。DLBCL可有不同变异型，l详见下表。

免疫表型特点：iDLBCL表达多种B细胞抗原(CD19、iCD20、iCD79a和CD22，l如果不表达则提示预后不良),150％～70％的病例可表达Ig(IgMIgGIgA),1CD5、iCD10和CD23可以表达。Bcl-2+达30％～50％，l大多数Bcl-6+，l少数P53、iCD138(+)，lKi-67阳性率高，l可达90％以上。

6.伯基特淋巴瘤(Burkitt1lymphoma，lBL)肿瘤细胞弥漫生长，l常侵犯结外，l但很少累及滤泡单形性，l圆形,1中等大小。固定后细胞有时呈铺路石或镶嵌样排列。胞质丰富嗜碱、i常伴有脂质空泡。核圆形、i染色质粗，l多个中位核仁，l嗜酸性。印片中这些细胞的细微结构更容易观察。肿瘤细胞增殖率很高。“星空”现象常见，l这是巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤所致。肿瘤细胞核的大小近似于“星空”中的组织细胞核。在儿童尤其是免疫缺陷的患者常出现浆细胞样分化，l细胞核偏位，l核的大小和形态呈多形性，l核仁单个居中。胞质嗜碱性，l含单一性Ig。非典型BL／BL样变异型，l这型BL主要由中等大BL细胞组成，l并表现出大量的细胞凋亡和很高的核分裂指数。核分裂指数要接近100％，l才能做出诊断。然后，l与经典BL相反，l该型的大小、i形态有明显的多形性。核仁明显、i数量不多。值得注意的是，l“非典型BL／BL样变异型”这一术语是特指那些已经证明或疑为存在myc基因异位的病例。

免疫表型特点：i瘤细胞表达单克隆膜IgM、i单一轻链，l表达B细胞有关抗原(如CD19、iCD20、iCD22)和Bcl-6、iCD10强阳性。地方性BL表达CD21(EBV受体)，l但散发性BL通常不表达。CD5、iCD23、iBCL-2和TdT常阴性。浆样分化的BL可出现单一型胞质内Ig。核增殖指数非常高，l大于80％的细胞呈阳性，l与DLBCL相比，l浸润的T细胞较少见。

7.成人T细胞白血病／淋巴瘤(Adult1T-cell1leukaemia／lymphoma，lA-TCL／L)肿瘤性的淋巴细胞呈中等至大细胞，l常有明显核的多形性，l如分叶状、i花瓣状和折叠状等。染色质粗块状，l核仁清晰明显的。肿瘤细胞常呈多叶状，l在外周血中命名为“flower”细胞。胞质嗜碱性、i淡染。另外，l常有步部分具有转化核和分散染色质的母细胞样细胞。可出现具有扭曲或脑回样核的巨细胞。罕见病例可由多形性不典型小淋巴细胞组成。

免疫表型特点：i肿瘤细胞表达T细胞相关抗原(CD2、iCD3、iCD4、iCD5)，l但通常CD7-、iCD8-；极少数病例CD4-、iCD8-或CD4+和CD8+。几乎所有病例都表达CD25。转化大细胞可以CD30+，lALK-。

8.结外NK／T细胞淋巴瘤，l鼻型(extranodal1NK／T-celllyrnphoma，lnasal1type，lNK／TCL)11发生在黏膜的常有坏死并形成溃疡。坏死可分为三层：i炎性坏死层、i血管肉芽层和肿瘤细胞层。瘤细胞呈弥散性浸润侵犯血管或腺体，l围绕血管成洋葱皮。瘤细胞造成血管梗阻使凝固性坏死和凋亡小体很常见。结外NK／T细胞淋巴瘤细胞形态不规则，l细胞可能是小、i中、i大或间变细胞。多数病例为中等细胞或大小混合细胞。胞核形多样，l可不规则，l染色质细颗粒状，l但很大的细胞核呈泡状；核仁不明显；胞质中等，l淡染至透亮，l核分裂相易见，l即使在小细胞为主的病例也是如此。可见大量的反应性炎性细胞，l如小淋巴细胞，l浆细胞，l组织细胞、i嗜酸性粒细胞，l很像炎性疾病。NK／T细胞淋巴瘤，l特别是小细胞和混合细胞为主的淋巴瘤，l瘤有时伴有假上皮瘤增生，l类似于鳞癌。

免疫表型特点：i最典型的肿瘤细胞表达是CD2、iCD56和胞质CD3、iCD8，l表面CD6阴性，lEB病毒检测阳性。多数病例也表达粒酶B，lTIA-1和穿孔素。其他T和NK细胞相关抗原呈阴性，l包括CD4、iCD5、iTCRβ、iTCRδ、iCD16和CD67。偶尔有CD7+或CD30-的病例。当细胞毒性分子和EBV阴性时，l就不

应诊断为鼻型NK／T细胞淋巴瘤，l而应诊断为“外周T细胞淋巴瘤，l非特异的”更为恰当。CD56并不特异，l可见于外周T细胞淋巴瘤，l特别是那些表达γδ-T细胞受体的淋巴瘤。

9.血管免疫母性T细胞淋巴瘤(angioinmmunoblastic1T-cell1lymphorna，lAITL)受累淋巴结结构通常消失，l滤泡消失常较显著；副皮质区由小到中等大小形态多样的淋巴细胞弥漫浸润，l这些细胞胞浆透明或苍白，l细胞膜明显；淋巴细胞显示轻度细胞学异型性；这种类型的淋巴瘤与非典型T区增生难以鉴别。异常的淋巴样细胞与反应性小淋巴细胞，l嗜酸性细胞，l浆细胞，l绀织细胞和滤泡树突细胞混杂在一起。滤泡树突细胞在滤泡外增生以及Des阳性的网状细胞呈网络状的结构是AITL特征性病变。可以出现嗜碱性母细胞，l呈B细胞免疫表型，l还可出现R-S样细胞。淋巴结被膜常有异常细胞浸润带，l而边缘窦常常扩张。本瘤的另一特征是高内皮细胞静脉丰富，l呈树枝状，l其基膜增厚，lPAS染色阳性。半数以上病例可见滤泡树突细胞的小团残留而不见生发中心。

免疫表型特点：i浸润的瘤细胞(T细胞)表达CD4和CD8，lCD2、iCD3和CD45。浆细胞为多克隆性。CD21和CD35阳性的滤泡树突细胞明显，l常围绕在高内皮静脉周围.这个特点有助于鉴别诊断。

10.肠病型T细胞淋巴瘤(Enterooathy-type1T-cell1lympho-ma，lETTCL)肿瘤细胞常中到大，l中等量胞浆，l淡染.核圆形，l核仁明显，l可有亲上皮细胞现象。背景炎症细胞多，l会掩盖肿瘤细胞。有些病例肿瘤细胞可表现为形态单一，l体积小,1核色深，l胞质少。邻近肠绒毛萎缩，l腺体间淋巴细胞增多。

免疫表型特点：i肿瘤细胞表达CD3、iCD2、iCD7、iCD8部分阳性，lCD4-，lCD103+，l有部分肿瘤细胞CD30+，lCD56+。邻近肠病黏膜的上皮间淋巴细胞常表达异常的免疫表型，l与此种肿瘤的免疫表型一样，l即CD3+，lCD5-、iCD8-、iCD4-。同样在玩固性肠病的上皮间淋巴细胞通常CD8-。

11.蕈样霉菌病和赛塞里综合征(Mycosis1fungoides1and1sezary1syndrome，lMF1and1SS)MF和SS的皮肤病变表现为向表皮性，l肿瘤细胞侵入表皮内(聚集成堆称“Pautrier”微脓肿)和毛囊上皮细胞间；瘤细胞小至中等大，l核不规则(脑回样)。可见少数大细胞也具有脑回样核，l但不明显。表皮累及以单个细胞外渗更常见。在真皮、i浸润根据疾病所处时期可呈现为斑片、i带状或弥漫。经常有反应性的炎性浸润包括中性粒细胞、i小淋巴细胞和嗜酸性粒细胞等。这些细胞在皮肤病变早期更多见。MF患者增大的淋巴结常呈现皮病性淋巴结炎，l由于大量的组织细胞和胞质丰富、i淡染的指突状细胞而致副皮质区扩张。病变发生在皮肤以外部位则大多进入晚期，l瘤细胞逐渐增大并更为多形化。

免疫表型特点：i典型的MF和SS大多数为辅助／记忆性T细胞，l表达CD2、iCD3、iCD4、iTCRβ、iCD5和CD45RO。极少数病例可CD8+、iTCRδ+，l则更具侵袭性。CD7常阴性，l但CD7缺乏也可见于良性皮肤淋巴样病变。在早期斑片／斑块病变中不表达细胞毒性相关抗原，l但在进展期可有部分肿瘤细胞表达。

12.间变性大细胞淋巴瘤(Anaplastic1large1cell1lympho-ma，lALCL)各类ALCL都有标志性细胞(因为这些细胞可出现在所有形态的变异型中)，l其形态特点为：i怪异核、i马蹄铁或肾形核伴有核旁的嗜酸性区域的细胞，l核仁不明显。并具有血管旁浸润和窦性分布的特点。尽管所有典型的标志性细胞是大的，l但也可见到具有类似形态学特征的较小细胞，l也有助于正确的诊断。观察切面，l一些细胞可能出现胞质包涵体，l但不是真正的包涵体，l而是细胞核膜的凹陷。具有这些特征的细胞被称为‘面包圈’细胞。在ALCL普通型中有比大多数其他淋巴瘤更具有丰富胞质。细胞质可表现为空的、i嗜碱性或嗜酸性。多核的细胞可呈现为花环状形式，l可产生类似于R-S细胞。细胞核染色通常呈粗块状或弥散，l有多个小的、i嗜碱性核仁。ALCL在细胞形态和组织病理上存在明显的异质性。分为：i普通型(70％)、i淋巴组织细胞型(10％)、i小细胞型(5％～10％)。另外还有一些组织类型：i巨细胞丰富型、i肉瘤型、i印戒样型。ALCL的许多病例与水肿的背景有关，l经常伴有黏液样间质和明显的成纤维细胞。有一种罕见的ALCL的病例，l其特征是含大量的中性粒细胞。

免疫表型特点：i肿瘤细胞CD30+，l在大细胞中所见的染色最强。较小的肿瘤细胞可能CD30弱阳性甚至阴性。常围绕着血管成簇存在。CD3、iCD45RO阳性。在60％～85％的病例中可检测到ALK表达(ALK染色胞质和胞核均可着色)。大多数病例有t(2；5)／NPM-ALK异位。ALCL的大部分病例EMA+。一些病例可能呈“nullcell”表型，l但在基因水平上已经证明其为T细胞来源。CD2和CD4更有用，l在许多病例中为阳性。而且，l大多数病例表达细胞毒性相关抗原TIA-1、i粒酶B和／或穿孔素阳性。CD43在2／3的病例中有表达，l但缺乏特异性。CD5和CD7、iCD8通常阴性，lALCL的EBV检测阴性(如EBER和LMP1)。细胞酸性磷酸酶和非特异性酯酶阳性。

NHL也常浸润骨髓，l但早期是呈灶性分布，l骨髓涂片榆查往往阳性率低，l所以一般推荐同时行两侧髂后上棘骨髓括检，l可以提高阳性检出率。

【骨髓常规检查】

骨髓检查对NHL诊断，l分期、i观察疗效及了解病情进展情况起着重要的作用，l它是淋巴瘤患者常规检查项目之一。尤其在缺乏组织活检确诊证据的情况下，l骨髓中淋巴瘤细胞可成为诊断NHL最重要的实验室检查依据；对于已确诊NHL的患者，l通过骨髓检查可了解骨髓是否有浸润，l并进行临床分期；对于有骨髓浸润的患者，l治疗后复查可观察疗效；对于定期复查的患者，l可了解病情进展情况。但骨髓涂片检查对淋巴瘤的分型帮助不大，l治疗方案和预后决定于淋巴瘤的类型，l因此不能用骨髓检查来取代组织活检。

NHL盼骨髓象特点见下表。在各型NHL中，l惰性淋巴瘤骨髓累及的发生率(20％～95％)明显高于侵袭性淋巴瘤(10％)，l但侵袭性淋巴瘤中的伯基特淋巴瘤和原淋巴细胞性淋巴唐除外，l这两种类型淋巴瘤几乎在早期就累及到骨髓表现为白血病。根据骨髓中淋巴瘤细胞的形态、i数量，l结合临床表现及病史，l可做出确诊、i提示、i可疑等不同性质的诊断意见。

WHO认为小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)和B慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)不是两种独立的疾病，l而是同一疾病的不同时期，l所以WHO分型中将两者台在一起称为“B-CLL／SLL”；同样急性淋巴细胞白血病和前体T／B-原淋巴细胞淋巴瘤也是同一疾病的不同时期，l也应合在一起称为“前体原淋巴细胞性白血病／淋巴瘤”；这样分类解决了临床医生及形态学检验人员难以区分两者的实际问题。

【细胞遗传学和分子遗传学检查】

在NHL中已发现几种非随机性染色体易位，l这些易位大多数与特殊的淋巴瘤亚型有关，l很多是由于B或前体细胞抗原受体基因的重排错误所致。这些抗原基因与细胞癌基因的结合，l导致细胞癌基因的表达失控。采用Southern印迹等方法可取代常规的细胞遗传学分析。PCR法可用于检测基因水平的异常，l如t(14；18)易位累及到BCL-2。PCR法敏感性极高，l理论上可以在105～106个正常细胞中检测到一个淋巴瘤细胞，l但PCR法也不是最完美的方法，l例如10％～20％左右滤泡淋巴瘤患者并不存在可用于PCR扩增的断裂点。PCR法还可用于治疗后的微小残留病灶检测。尽管PCR方法优点突出，l但到目前为止PCR法还不能作为标准的工具。同时可通过流式细胞术对肿瘤细胞进行DNA倍体分析，l结果表明其与光镜下淋巴瘤的分级具有良好的相关性。近年有应用芯片技术进行基因表达谱分析，l但临床实用性有待评估。常见非霍奇金淋巴瘤遗传学检查异常见下表。

【影像学检查】

所有淋巴瘤患者均应进行胸部X线检查，l对于胸部X线摄片有异常或可疑的时候，l应进一步行胸部CT扫描。腹部和盆腔CT扫描有时也很必要，l可作为评估病变范围及肿块大小的理想方法之一。对于巨块型淋巴瘤经治疗后，l采用镓扫描来评估对治疗的反应及残余肿瘤是非常理想的方法之一。由于累及到韦氏环淋巴瘤与胃肠道淋巴瘤之间有一定的相关性，l因此，l有韦氏环累及的患者都应该检查上消化道，l包括全小肠的钡剂造影。

【其他检查】

乳酸脱氢酶(LDH)和β2微球蛋白(β2MG)增高也是常见实验室异常，l虽然对淋巴瘤的诊断意义不大，l但往往提示疾病的预后不良。发现有贫血或网织红细胞增高，l应该进一步行Coombs试验以明确是否伴有自身免疫性溶血性贫血。中度或高度恶性淋巴瘤累及到骨髓，l其中枢神经系统浸润的发生率也大大增高，l因此，l对于这些患者，l推荐常规进行脑脊液检查。

非霍奇金淋巴瘤的诊断，l临床上通常根据受累组织(主要是淋巴结)活检(包括免疫分型)，l常可确诊查非霍奇金淋巴瘤及亚型，l但有的诊断及亚型的判断较困难。在取不到受累组织的情况下，l骨髓检查(包括骨髓常规检查、i骨髓组织活)如发现淋巴瘤细胞对诊断起着决定性的作用，l同时还有助于临床分期、i治疗选择等。此外，l临床上X线检查、iCT、iMRI及B超等检查对诊断淋巴瘤也有很大的帮助。渗断非霍奇金淋巴瘤的实验室检查简单流程见图14-5。