撰文︱卢明明

审阅︱蔡剑鸣，韩聪，何耀

责编︱王思珍，方以一

烟雾病（MMD）是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，故称为“烟雾病”[1-2]。动脉粥样硬化相关性烟雾状血管病（AS-MMV）是一种特殊类型的颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD），与MMD有着类似的血管狭窄改变及临床表现，因此非常容易与MMD混淆。尽管近期研究表明[3]，高分辨MR血管壁成像能够对MMD与AS-MMV进行鉴别诊断。但二者之间的鉴别尚未被引起重视，目前临床对于二者的治疗，通常采用相同的治疗策略。因此，利用高分辨MRI成像方法对MMD和AS-MMV进行有效地区分，明确二者在临床预后与手术疗效间的差异，将有助于强调MMD与AS-MMV之间进行鉴别诊断的必要性，进而制定个性化诊疗策略。

2023年3月5日，解放军总医院第五医学中心放射诊断科蔡剑鸣/卢明明教授团队与第一医学中心神经外科医学部（派驻第五医学中心神经外科）韩聪副教授团队合作在Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry（IF=13.6）在线发表了题为“Long-term outcomes of moyamoya disease versus atherosclerosis-associated moyamoya vasculopathy using high-resolution MR vessel wall imaging”的研究论文，卢明明博士后为第一作者，张洪涛副教授和刘世同博士为共同第一作者，蔡剑鸣教授、韩聪副教授和何耀教授为论文共同通讯作者。此项研究发现，MMD患者随访发生远期缺血性卒中的风险高于AS-MMV患者，MMD和AS-MMV患者均可从颞浅动脉-硬脑膜-脑融合术（EDAS）治疗中获益。HRMRI可用于识别未来脑血管事件风险较高的MMV患者。

该项研究共纳入1173例患者，发现高分辨MR血管壁成像的应用，能够明显提高诊断MMD和AS-MMV的准确性，并且评估的一致性和可重复性较好。MMD患者的高分辨MR图像T1WI显示右侧颈内动脉远端管腔变窄，外径减小且无偏心壁增厚（图1 A，B）；AS-MMV患者的高分辨MR图像T1WI显示右侧颈内动脉远端管腔狭窄，伴有管壁偏心壁增厚和管壁信号不均匀，但血管外径无明显减小（图1 D，E）；两名患者DSA图像显示颅底烟雾状血管（图1 C，F）。该研究发现，偏心性管壁增厚、管壁信号不均匀及无明显血管外径缩小，是AS-MMV的高分辨MRI特征，该结果提示拥有以上特征的MMV疾病远期预后较好。相反地是，通过高分辨MR血管壁成像诊断为MMD的患者，因为远期发生缺血性不良事件的风险较高，需要更为严密的随访观察和尽早的手术干预。上述结果提示，高分辨MR血管壁成像可识别MMV中未来不良事件发生高风险的患者，应鼓励其在MMV疾病的诊疗中广泛应用。

作者发现MMD患者比AS-MMV患者有更少的脑血管病危险因素，例如MMD患者年龄更小，高血压、高血脂及糖尿病发生比例率也更低；但通过远期随访发现，无论是在倾向性评分匹配（PSM）之前（图2 A、C、E）还是PSM之后（图2 B、D、F），MMD患者比AS-MMV患者有更高的总体不良事件发生率（图2 A、B）和缺血性脑卒中发生率（图2 C、D），尤其是在随访的前两年，MMD患者脑缺血事件发生率明显高于AS-MMV。作者认为，原因可能是MMD目前被认为是一种基因决定的疾病，病程一般持续进展且从病因上很难进行逆转[4-5]；而AS-MMV是一种后天获得性疾病，发病时间相对较晚，病程较长，通过对患者动脉粥样硬化危险因素的控制和药物治疗，AS-MMV疾病进展可以得到一定缓解甚至好转。因此，两种疾病不同的病因及病理学特点导致了二者不同的预后。以上研究说明，MMD患者比AS-MMV患者未来发生不良事件的风险更高。

该研究分别对MMD与AS-MMV组间、手术组与未手术组间进行了PSM，尽可能地减少了组间不同因素对于结果的影响。该研究发现，主要分析指标在PSM前后结果基本一致。同时，该研究还通过亚组分析进一步评估了不同混杂因素对于结果的影响权重，发现除患者高血压外，未发现明显的影响因素（图3）。研究同时利用多因素回归分析对混杂因素进行校正。以上分析为该研究排除了混杂因素干扰，揭示了MMD和AS-MMV远期预后和手术受益的本质差异。

作者进一步发现总体MMV患者（图4 A、B）、AS-MMV患者（图4 C、D）和MMD患者（图4 E、F）均能从颞浅动脉-硬脑膜-脑融合术（EDAS）中获益。EDAS手术是指将缺血侧的颞浅动脉及翻转后的硬膜上脑膜动脉分支贴附在缺血大脑表面进行间接脑血流重建的方法[6]。对于EDAS手术在MMD患者中的疗效，该研究结果与既往研究一致[7]，认为EDAS手术是MMD患者重建脑内血运较为理想的治疗方法。而对于动脉粥样硬化患者，既往研究认为非间接手术后动脉粥样硬化患者脑内侧枝循环形成不足，血运改善不明显；另有文献报道[8]搭桥手术与单纯药物治疗比较，并没有减低动脉粥样硬化患者未来不良事件发生的风险。本研究结果与既往报道结果不完全一致，作者认为原因可能为AS-MMV是动脉粥样硬化疾病中的特殊类型，更多表现为脑血管双侧受累且有烟雾状侧枝循环形成。因此，不同的疾病入选标准可能导致了研究间结果的差异。以上结果提示，与MMD患者一样，AS-MMV患者同样可以从EDAS手术中获益。

综上所述，本研究发现烟雾病（MMD）患者动脉粥样硬化相关性烟雾状血管病（AS-MMV）患者有着更少的脑血管病危险因素，但发生远期缺血性不良事件的风险却更高；MMD和AS-MMV患者均可从EDAS手术中获益；高分辨MR血管壁成像能识别MMV中未来发生不良事件高风险的患者。

本研究强调了MMD与AS-MMV进行鉴别诊断的重要性，为临床工作中常规进行不同类型MMV的鉴别诊断以及提供更为个体化、精准化的诊疗提供了理论依据；明确了高分辨MR血管壁成像诊断MMD和AS-MMV的准确性和可重复性均较好，应推广其在临床中的应用；明确了MMD患者比AS-MMV患者远期发生缺血性不良事件的风险更高，需要更为密切的随访观察和尽早的手术干预；初步探明MMD和AS-MMV患者均可从EDAS手术中获益，为MMV患者的治疗方式选择提供参考。

原文链接：https://doi.org/10.1136/jnnp-2022-330542

该研究论文第一作者为解放军总医院卢明明博士后，解放军总医院第五医学中心张洪涛副主任医师和解放军总医院刘世同博士为共同第一作者，解放军总医院第五医学中心放射诊断科蔡剑鸣教授、第一医学中心神经外科医学部韩聪副教授和第二医学中心老年医学研究所何耀教授为本文的通讯作者。本课题得到了国家自然科学基金、北京市自然科学基金和天津市卫健委科技创新项目的经费支持。

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[1].Fukui M. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the circle of willis (“moyamoya” disease). research committee on spontaneous occlusion of the circle of willis (moyamoya disease) of the ministry of health and welfare, japan. Clin Neurol Neurosurg 1997;99 Suppl 2:S238–40.[2].Duan L, Bao XY, Yang WZ, et al. Moyamoya disease in china: its clinical features and outcomes. Stroke 2012;43:56–60.

[3].Ryoo S, Cha J, Kim SJ, et al. High-Resolution magnetic resonance wall imaging findings of moyamoya disease. Stroke 2014;45:2457–60[4].Wang Y, Zhang Z, Wei L, et al. Predictive role of heterozygous p.R4810K of rnf213 in the phenotype of chinese moyamoya disease. Neurology 2020;94:e678–86.[5].Ihara M, Yamamoto Y, Hattori Y, et al. Moyamoya disease: diagnosis and interventions. Lancet Neurol 2022;21:747–58.

[6].Park S, Kim J, Park EK, et al. Direct versus indirect revascularization in the treatment of moyamoya disease. J Neurosurg 2018;129:480–9.

[7].Guzman R, Lee M, Achrol A, et al. Clinical outcome after 450 revascularization procedures for moyamoya disease. JNS 2009;111:927–35.

[8].Komotar RJ, Starke RM, Otten ML, et al. The role of indirect extracranial-intracranial bypass in the treatment of symptomatic intracranial atheroocclusive disease. J Neurosurg 2009;110:896–904.

编辑︱王思珍本文完