术后认知功能障碍（POCD）是老年患者接受开放性心脏手术的常见神经并发症。在开放性心脏手术后1周内，POCD的发生率在30％至60％之间。POCD会导致多种不良影响，例如增加术后发病率和死亡率，延长住院时间，降低患者的生活质量，并对个人和医疗保健系统造成严重负担。  

由于接受手术的老年患者增加，POCD的发病率也随之增加。然而，POCD的病因仍未完全清楚，患者仍缺乏有效的治疗。  

过去十年，随着对POCD发病机制的逐渐深入了解，各种方法被用于预防和治疗心脏患者的POCD。大量研究表明，高剂量阿片类药物的应用、高血糖、炎症、体外循环、脑微栓子的形成、麻醉和缺氧是一些可能导致POCD的机制。研究表明，术前使用地塞米松降低了由心脏手术引起的炎症反应的发生率和严重程度，从而改善了心脏手术后的认知功能下降。先前的研究已经证明，双侧胸横肌平面（TTMP）阻滞可通过减少术后胰岛素抵抗、全身炎症和术中舒芬太尼消耗，提供良好的围手术期镇痛并有利于术后恢复。然而，在接受开放性心脏手术的患者中，有关TTMP阻滞对认知功能的影响的研究尚不清楚。因此，该研究的目的是评估双侧TTMP阻滞是否可以减少接受体外循环下心脏瓣膜置换手术的患者的POCD发生率。

1目的：

评估双侧TTMP阻滞是否可以减少接受体外循环下心脏瓣膜置换手术的患者的POCD发生率。  

2方法：  

这项随机对照研究在南昌大学第一附属医院进行。经过医院临床研究伦理委员会的批准并获得所有参与研究的患者书面知情同意后，该研究被注册在中国临床试验注册中心（注册号ChiCTR 2200058987）。该研究完成于2022年3月1日至2022年7月26日。  

本研究的纳入标准包括年龄在65岁以上、ASA分级II/III、BMI为18-25 kg/m2，且术前MMSE评分≥23。排除标准包括：精神障碍、急慢性传染性疾病、对局部麻醉药过敏、二次手术、严重听力或视力问题、肝功能障碍、文盲、糖尿病诊断、紧急手术、血流动力学不稳定和与发音或方言有关的交流困难。  

2.1麻醉与手术  

患者进入手术室后，对心电图、血氧饱和度、平均动脉压和中心温度进行监测。所有患者均使用舒芬太尼、咪唑安定、依托咪酯和罗库溴铵诱导麻醉，并根据临床需要使用舒芬太尼、异丙酚和罗库溴铵进行维持麻醉。术中麻醉的深度通过BIS进行监测，并保持在45到55之间。所有患者均通过经胸骨中线进行生物瓣膜置换手术，使用体外循环技术。术后采用自控静脉镇痛术，使用舒芬太尼和氟布洛芬酯进行镇痛，每6小时注射50毫克氟布洛芬酯作为辅助镇痛。所有患者都是由同一组外科医生的手术。所有患者均在手术后送往重症监护室。  

这是一项双盲、随机、对照研究。所有纳入研究的患者被随机分为两组（1：1），接受TTMP阻滞（TTM组）或安慰剂（PLA组），随机数由计算机生成，并由主治麻醉医师封存在密封信封中。另一名研究人员根据密封信封中的分组分配准备试验药物（生理盐水或0.30％罗哌卡因）。进行双侧TTMP阻滞的操作者不知道液体是生理盐水还是罗哌卡因。治疗医师、患者、护士、麻醉医师和研究者对治疗分配是不知晓的。这是一项双盲、随机、对照研究。

TTMP阻滞是在手术室内使用高频线性超声探头实施。探头放置在前侧T4-T5间隙胸骨侧，然后我们可以找到胸大肌、外侧肋间肌和横隔胸肌。10号神经阻滞针位于肋间肌和横隔胸肌之间的筋膜平面内，注射0.30%罗哌卡因（20毫升）到该平面内。所有神经阻滞由同一位熟练的麻醉医师在20分钟内完成。  

2.2观察指标  

我们研究的主要观察指标是术后1周POCD的发生率。使用北京版蒙特利尔认知评估量表（MoCA-BJ）评估认知功能，评分范围为0-30分。  

次要观察指标包括术中平均动脉压（MAP）降低基线值的20%以上、术中和术后舒芬太尼用量、留院时间、术后恶心和呕吐（PONV）的发生率、首次排便时间、术后24小时疼痛、拔管时间和住院时间。在麻醉诱导前、手术后1、3、7天测量白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、S-100β、胰岛素、葡萄糖和胰岛素抵抗。血样品立即离心分离血清，然后冷冻在-70℃进行后续分析。  

2.3统计分析  

采用Kolmogorov-Smirnov检验验证数据是否符合正态分布。连续数据表示为平均值±标准偏差。使用卡方检验或Fisher精确检验分析分类数据。生化数据通过重复测量的方差分析进行评估。定性数据以频率和百分比表示。使用t检验评估正态分布的组间差异，而使用Wilcoxon-Mann-Whitney检验评估非正态分布数据的差异。p小于0.05被认为具有统计学差异。统计分析使用SPSS软件（版本17.0）进行。  

3结果

共有114名患者完成了试验。其中，TTM组有5名患者和PLA组有6名患者因以下原因被排除在研究之外：精神障碍（2人），肝功能异常（3人），二次手术（3人）和沟通困难（3人）。最终，共分析了103名患者的数据，其中TTM组52人，PLA组51人（见图1）。基线特征表明，TTM组和PLA组之间没有显着差异（表1）。  

与术前相比，所有患者术后1周的MoCA评分均显著降低（p＜0.05）（表2）。TTM组的MoCA评分显著低于PLA组，且POCD的发生率显著降低（p＜0.05）（表2）。TTM组的术中和术后舒芬太尼消耗量、PONV的发生率、术中平均动脉压下降幅度超过基线值的发生率均显著低于PLA组（表3）。TTM组的ICU停留时间、术后24小时的疼痛程度、拔管时间和住院时间均显著低于PLA组（表3）。首次排便和拔除引流管时间方面，两组之间没有显著差异（见表3）。  

在术前，两组之间血清S-100β、TNF-α、IL-6、胰岛素、葡萄糖、HOMA-IR水平无显著差异（见表4）。术后，IL-6、TNF-α、S-100β、HOMA-IR、胰岛素和葡萄糖水平上升，而TTM组比PLA组在术后1、3和7天时上升程度较低（见表4）。  

4 结论：使用超声引导 TTMP 阻滞可改善心脏手术患者的术后认知功能，这可能与降低胰岛素抵抗、全身炎症、围手术期舒芬太尼消耗、维持术中血流动力学稳定并提供有效镇痛有关。  

醉翁之艺 点评

这项随机研究共纳入103例心脏手术患者，表明使用TTMP阻滞可以减少围手术期舒芬太尼消耗、恶心呕吐的发生率、平均动脉压下降超过20%的发生率、住ICU的时间、术后24小时内的疼痛评分、拔管时间、全身炎症和术后胰岛素抵抗。  

POCD的最常用神经心理学测试是MMSE和MoCA。许多研究人员在以前的研究中使用MMSE来测量认知功能障碍。然而， MMSE难以检测到轻微的认知功能障碍。因此，该研究在平衡教育水平和各种年龄影响方面使用了MoCA，MoCA的灵敏度和特异度优于MMSE。  

许多研究表明，胰岛素抵抗与炎症介质释放的增加和POCD的发生率有关。该研究表明，超声引导下的TTMP阻滞可以减少开放性心脏手术患者的高血糖和胰岛素抵抗程度。研究还发现，POCD的发生率呈下降趋势，与PLA组相比，炎症因子S100β、IL-6和TNF-α的水平显着降低。Glumac等人还发现地塞米松可以减少接受心脏手术的患者的炎症反应的发生率和严重程度，从而改善心脏手术后认知功能下降。该研究中胰岛素抵抗的减少与炎症介质释放的减少有关。TTM组中降低的炎症反应和胰岛素抵抗可能是降低POCD发生率的基础。  

以往的研究表明，教育年限、手术创伤、术后急性疼痛、年龄和麻醉过程是认知功能障碍的危险因素。同时，有报道称阿片类药物的应用可能会影响老年患者的认知功能。该研究发现，超声引导下的胸骨旁肌肉神经丛阻滞可以减少围手术期的舒芬太尼使用量、术中平均动脉压（MAP）下降超过20%的发生率以及术后24小时内的疼痛评分。这些结果表明，TTMP阻滞可以减少阿片类药物的使用量、维持术中血流动力学稳定并提供有效的镇痛，这对于改善认知功能非常重要。当前研究发现，TTMP神经丛阻滞可以降低术后认知功能障碍的发生率，并在手术后1周内获得更高的蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分。  

该研究存在几个局限性。首先，研究对象仅随访至手术后1周，未来需要进行更长时间的随访。其次，在研究中仅使用了两种常见的认知测试，未来需要进行其他测试以进一步验证研究结果。最后，该研究是在单个中心进行的，样本量较小，因此需要进行更大规模的进一步研究。  

编译： 朱成成 原始文献：     Chen S, Zhang H, Zhang Y. Effect of transverse thoracic muscle plane block on postoperative cognitive dysfunction after open cardiac surgery: A randomized clinical trial. J Cell Mol Med. 2023;27(7):976-981. doi:10.1111/jcmm.17710        

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