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四川大学华西医院病案科 李国静

摘要：目的：探讨关于“不包括”注释的使用规范，从而提高编码质量。方法：将ICD-10和ICD-10-CM循环系统疾病（I00-I99）的“不包括”注释进行对比，比较其中的不同之处，分析其中优劣，选择更好的不包括注释的使用规则。结果：ICD-10-CM和ICD-10版本相比，定义上将“不包括”注释分成了两种情况“不包括1”和“不包括2”；内容上不尽相同，有增有删；形式上使用“注”等形式代替“不包括”注释，更好的说明编码规则。结论：ICD-10-CM相较于ICD-10对不包括注释的使用规则进行了优化，更加科学和规范，更有助于编码工作的进行和编码质量的提高，值得借鉴。

关键词：不包括注释，ICD-10，ICD-10-CM

国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD）是由世界卫生组织国际家族编制，依据疾病的某些特征，按照特定规则将疾病分门别类的一套分类体系。目前通用的是ICD第十次修订本，简称ICD-10。在应用时，由于各个国家语种、地域特征、临床实践案例以及使用需要等存在差异，美国、加拿大和澳大利亚等国家都在此基础上进行了本土化改造以适应本国病案管理和医疗保险的使用需求，因此形成了许多的分支，比较具有代表性的是美国的ICD-10-CM和澳大利亚的ICD-10-AM[1]。

由于ICD在我国起步晚，应用规则较为复杂，使得在具体操作过程中出现许许多多的不同层面的问题。其中，“不包括”注释的使用规则一直是编码人员非常关注的问题之一，本文将ICD-10和ICD-10-CM循环系统疾病（I00-I99）的“不包括”注释进行对比，比较其中的不同之处，分析个中优劣，为健全更好的“不包括”注释使用规则提供参考。

一 资料与方法

以ICD-10第二版及ICD-10-CM循环系统疾病（I00-I99）的“不包括”注释为例，对其中“不包括”注释条目及其不同之处进行分析。

二 结果

1、两个版本“不包括”注释总体情况：ICD-10（第二版）共有“不包括”注释条目210条，ICD-10-CM共有“不包括”注释391条。

2、两版本不包括注释差异情况：ICD-10-CM和ICD-10版本相比，内容相同的条目197条；新增条目194条，其中146条是由于新增了亚目（以代号XZ1表示），所以需要增加不包括注释以阐明编码规则，另外有48条是在原来的基础上增加的条目（以代号XZ2表示），更好的说明了编码规则；删除条目共27条，其中10条为删除了类目或者亚目的情况（以代号SC1表示），另外17条为删除了该条目，但是以其他的形式说明了此处的编码规则（以代号SC2表示）。见表格1。

表格 1 ICD-10与ICD-10-CM差异情况

三 分析

ICD-10卷一中在章、节、类目和亚目下有“不包括”注释。“不包括”注释出现在某些黑标题后，虽然黑标题的名称可能建议把他们分类于此，但事实上这些诊断应分类于他处，具有必须参照执行的意义[2]。这是一直以来国内编码人员遵循的关于“不包括”注释的使用规则，因为必须参照执行，因此在使用过程中将其理解为互斥的关系，即“绝对不能编码在此处”或者“两码绝对不能同时存在”。

1、在定义上，ICD-10-CM对“不包括”注释的解释进行了分类说明[3]

由于医院精细化管理要求以及DRGs在国内的推广，ICD-10应用范围扩大，对编码员的要求也越来越高，不仅要掌握ICD编码规则，更需要掌握临床专业知识。而随着编码专业技能的不断提高以及对临床专业知识不断学习，对“不包括”注释的使用规则越来越模糊，这在平时工作中造成了越来越多的问题。例如：在亚目I77.0后天性动静脉瘘下有一条不包括注释，明确不包括后天性冠状动脉动静脉瘘I25.4，如图1。若以目前的编码规则即是冠状动脉动脉瘤与其他动脉瘤绝对不能同时存在，这与常理有悖。

ICD-10-CM中有两种类型的不包括注释，不包括1和不包括2，每种类型的使用有不同的定义，但它们在指明代码排除彼此是相互独立方面是相同的[3]。“不包括1”是一种纯粹的不包括注释，即“不能编码在此处！”，它表示被排除的码与该编码绝对不能同时使用，这和目前国内“不包括”注释使用规则相同。“不包括2”是“不被包括在此处”，它表示被排除的情况不是该码所表示情况的一部分，但一个病人可能同时存在这两种情况，当“不包括2”出现在一个编码之下是，在适当情况下，被排除的码与该编码可以同时使用。ICD-10-CM将I77.0下的不包括归类于第二种情况，如图2，即若真实情况是两种情况都存在，两个编码可同时使用。

图 1

图 2

2、内容上，ICD-10-CM与ICD-10不尽相同，有增有删

（1）ICD-10-CM在修订了疾病分类的前提下新增了部分“不包括”注释。目前我国使用的ICD-10为2006修订版，关于动脉夹层的编码，除了主动脉夹层有单独和明确的编码I70外，其他动脉的动脉夹层并没有一个专门的编码，而是粗略的归类于具体血管的动脉瘤里面，比如说肾动脉夹层，归类于I72.2肾动脉动脉瘤。ICD-10-CM 2013修订版修订了动脉夹层的分类，新增了亚目I77.7其他动脉夹层，将除脑和主动脉以外的动脉夹层归类于此亚目下。因此，在类目I72下面也相应的新增了多条不包括注释来说明其他动脉夹层应编码于I77.7，且不包括注释类型为“不包括2”。

（2）ICD-10-CM对目前ICD-10平时运用中可能存在疑惑的部分做了修订。在实际编码过程中经常会遇到有的类目或者亚目下并没有关于该疾病的更进一步的解释，也没有关于与该疾病易混淆疾病的包括与不包括注释的说明，经常没有办法判断是否应该编码于此处，或者是否应该多编码。例如，关于扩张型心肌病的编码，扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，临床表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常等[4]。诊断如：扩张型心肌病 心脏扩大，在进行编码时就会疑惑心脏扩大是扩张型心肌病的必然表现，是否只需要编码扩张型心肌病I42，可以省略心脏扩大I51.7的编码，并没有定论。ICD-10-CM以不包括2的形式给出了答案。如图3。即扩张型心肌病与心脏扩大同时编码。

图 3

（3）ICD-10-CM删除了某些“不包括”注释，原因是取消了某些类目。例如ICD-10-CM删除了类目I64脑卒中，将其归入I63.9未特指的脑梗塞，类目I64下的不包括注释也相应的被删除。

3、形式上，ICD-10-CM删除了某些不包括注释，但是以其他形式的注释来更好解释该编码使用规则

我国现在使用的ICD-10版本中，急性心肌梗死编码I21和心肌梗死近期并发症I23是不能并存的，因为I23类目下 的“不包括”注释如图4，但这也是和实际情况不符的，若患者在急性心肌梗死期间发生了并发症的情况，如心脏破裂，本应编码I23.0急性心肌梗死后的心壁破裂来表示心肌梗死并发症的情况，但是因为该 “不包括”注释，此种情况只需编码I21急性心肌梗死。这样的编码方式无法充分体现患者疾病的危急情况，诊治的困难程度，也无法体现医院和医生的水平，这不管是对医、教、研和管来说都是一种损失。

ICD-10-CM删除了I23类目下的不包括注释，同时用注的形式来说明遇到相同情况的编码规则。他指出：急性心肌梗死近期并发症I23的编码必须与急性心肌梗死I21或者随后型心肌梗死I22联合使用，且若入院原因为并发症，应该首先编码I23。若心肌梗死与其并发症同时发生则先编码心肌梗死编码I21或者I22，然后编码并发症的编码I23。如图5。

图 4

图 5

四 结论

1、ICD-10-CM不包括注释相较于国内更先进，值得借鉴。将不包括注释的内涵一分为二，将“绝对不能共存”分为了“绝对不能编码在此处”和“可以同时编码”两种情况，对目前该规则的使用中遇到的大部分问题都做了解答，使得编码变得更为准确和完整，对以后编码质量的提高也是极大的促进。

2、ICD-10-CM的更新和修订机制值得学习。WHO也是每年对ICD-10进行修订，其中包括新发现的疾病的增加，若临床上对某些疾病的认识和分类发生变化，也会及时对ICD-10进行修订。但是少有对编码规则的修订和更新，实际上，对编码规则的更新也是极为重要的。因此，若以后能在对编码体系和字典库更新的同时考虑到编码规则的适用性和变化将对编码质量的提高产生不可忽视的影响。

ICD-10 目前已在国内国际的卫生信息化、医疗保险等领域广泛实施与应用[5]，在日常医疗管理、病案资料检索、医疗数据统计、医疗质量评价以及疾病诊断相关分组作为医疗费用支付和医院医疗绩效考评等方面也显得尤为重要[6]，与此同时也对疾病编码的准确性提出了更高的要求。我国目前虽然已修订出国家标准版疾病字典库，但是接踵而至的应该是编码规则的修订，而美国在这方面经验丰富，我们在对本国编码规则进行修订的时候可以借鉴。

参考文献：

[1]侯丽，李丹亚，李军莲，李晓瑛等.ICD系列编码规则及结构体系剖析[J].医学信息学杂志，2012,33(5):38-43.

[2]刘爱明.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011:222.

[3] The National Center for Health Statistics. International classification of diseases, tenth revision, clinical modification (ICD-10-CM)[EB/OL]. http：//www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm.

[4]葛均波,徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013:272.

[5]朱大桥,拥李将,张文俊,刘福等.767例以R编码作为主要诊断的错误原因分析[N]大理学院学报，2015-10-14(10)