一个偶然的机会，某个医生发现三氧化二砷可以缓解M3，后来几个医生可能也有了类似的发现。再后来有前辈像模像样地做了一些临床试验，发现三氧化二砷可以缓解M3；这个试验后来不断被同行重复出来，于是人们才逐渐认识到：原来三氧化二砷是治疗M3的“良药”。这个观点逐渐深入人心，最终被写入指南和教科书，指导全世界的血液科医生治疗M3。

这说明，医学是一门从临床经验而来，最终发展为一门遵循证据的科学。为什么没有人去用氯化钠治疗M3呢?因为没有临床经验，更没有证据表明氯化钠治疗M3有效。

在回答PSA筛查前列腺癌这个问题。如果仔细查阅文献，就会发现到目前为止，国际上共有5项RCT报道了PSA筛查前列腺癌是否会降低前列腺癌的病死率，其中四项结果为阴性。

2013年开展的Meta分析也表明：在普通人群中通过检测PSA的方式来筛查前列腺癌，无助于降低前列腺癌的病死率。考虑到这些研究都是在欧美人群中开展的，这些国家前列腺癌的发病率较我国高，所以推测目前在我国开展PSA筛查可能对患者无益，因此没有必要进行PSA检查。

读者请注意，笔者只是说“目前”可能不需要，今后是否需要不好说。人类对世界的认知程度是不断改变的，医学证据也是不断发展的。我国经济文化处于高速发展之中，人们的生活方式、饮食结构也在发生着变化，如果不久的将来在一些发达城市发现前列腺癌的发病率与欧美类似而发病高峰年龄提前，那么这项检查可能就很有必要开展。

此外，这仅仅是来自一个Meta分析的结论。在本案例中还要考虑患者的意愿和坐诊医生的临床经验，包括对患者症状、体征、病史、家族史的认识，以及本地区前列腺癌发病率的了解等。

看到这里，也许有读者会说：你这不是废话吗？绕了半天还是要靠个人经验！二者其实并不矛盾。

循证医学的精髓并不是要求医生完全抛开个人经验，按照证据去看病，而是要牢固树立证据的概念，知道每个证据的分量，将证据作为临床决策的参考依据之一。当我们去否定证据的时候，我们应该清楚这需要多大的勇气;当我们采用证据的时候，我们也应该知道这个证据的可靠度能有几分。换而言之，证据和经验并不是相互排斥的，而应该相互印证、互为补充。

3. 循证医学证据也分三六九等

证据本身分三六九等，有的证据说服力很弱，因此在临床实践中可以灵活运用;有的证据已经是公认的了，则在临床工作中应尽量遵守。比如三氧化二砷治疗M3，这已经是很公认的证据了，疗效确定无疑。这就提示我们：对于M3患者，选择三氧化二砷作为治疗方案是可行的，也是有效的。实际上，大家总是有意无意地遵循证据看病，不论是循证医学的实践者还是反对者。

问题又来了，既然证据分三六九等，那么谁来确定证据等级呢？

最初始的证据大多是一些已经发表的文献，这些文献的质量良莠不齐，结果五花八门。同样一种治疗肺癌的药物，在国际上开展了20项RCT来评价其疗效，10项研究说无效，10项研究说有效，那这个药到底有没有效果呢?这些研究都不同程度存在设计缺陷，结论可靠吗?这就需要循证医学工作者去梳理、分析这些文献，建立该药物治疗肺癌的最佳循证医学证据。

这个循证医学证据是人类基于目前的认识所能得到的最可靠的证据，因为它充分考虑了目前人类对这个药物治疗肺癌的认识。单项研究也是循证医学证据，但是其可能具有一定的局限性，其说服力显然不如来源于多项研究的系统综合的循证医学证据。

需要说明的是，确立这个证据的目的并不是强制临床医生必须遵守这个证据，而是将这个问题引向更深层次的讨论，让临床医生对这个问题有更深入的认识，在做临床决策时充分考虑这个证据的力度。循证医学强调的是证据、经验和患者意愿三者的结合。在临床诊疗中不能全靠循证医学的指导，但是也不能不考虑循证医学的影响。

时至今日，循证医学的影响已经日益广泛。一个典型的例子就是在制定疾病指南时，都会从循证医学的角度对每一个临床决策的证据等级和推荐强度进行标志。

Meta分析/系统评价的精髓是评价，而不是简单的统计学分析。

有人说，系统评价/Meta分析其实就是把别人的研究拿来汇总下，用统计软件将结果合并下，这样就是一篇论文了。Meta分析只是一种统计方法，与t检验、方差分析等类似。面对已有的研究，到底该不该用Meta分析，能不能用Meta分析，这才是最关键的问题。

系统评价的范围较Meta分析更为广泛，实际上就是采用规范的方法对已有全部研究进行评价。这种评价体现在多个方面，其中最重要的一环就是确定研究的质量(偏倚)风险。高质量的研究无疑具有极强的论证力度，因为也更容易影响临床。

对于某一个话题，可能有几十篇文献进行了报道，如何在纷繁复杂的研究中探寻它们的一般规律？如何正确认识这些结果各异的研究对临床实践的指导作用？这些研究是否已经足够阐述这个问题了？总体结论到底是阳性还是阴性(有效还是无效)？这个结论是否可靠？这才是系统评价/Meta分析的精髓。

实际上，在系统评价/Meta分析中，纳入的每项研究就好比是一名演员，系统评价/Meta分析的目的就是利用这些演员演一出戏，将需要阐述的问题演示得淋漓尽致。这出戏能否演好，演得大家都满意，还得靠系统评价/Meta分析的执行者精心地策划和全面地分析。

因此，系统评价/Meta分析的精髓全在于评价！是将已有的证据进行精炼，提出自己的看法！

4. 正确认识系统评价/Meta分析在医学科研中的地位和作用

笔者接触过一些对系统评价/Meta分析不齿的同行。这些同行的观点概括起来就是：系统评价/Meta分析不是科研，真正的科研是RCT，是队列研究，甚至还有人认为临床研究都不是科研，只有跑PCR，做Western印迹，养细胞，做流式才是科研。

虽然我不清楚持有此类观点的同行的内心世界到底是什么样子，但是肯定存在下述的一种心理。国内有很多Meta分析高手，毫不夸张地说，他们甚至可以一周做一篇Meta(有点夸张，但是如果前期准备充分，一周废寝忘食还是有可能的，笔者注)。想想那些做基础科研的同行，辛辛苦苦养了一年的细胞，杀了几十上百只老鼠，花了纳税人几十万，才勉强能发一个3分的论文。做临床研究的，从苦口婆心请求患者入组，一丝不苟地填写(casereportform，CRF)表格，然后费尽心血随访患者三五年，最终才能发一个3分的论文。一个搞Meta分析的毛头小子，把自己关在家里读了一周的文献，没花一分钱，用空手套白狼的手段就搞了篇5分的论文，这让做基础研究和临床研究的同行情何以堪?当然笔者未必就赞成一周写一篇Meta分析论文的做法。

对于这个问题，笔者的观点很鲜明，态度也不含糊：

系统评价/Meta分析虽然简单，但是却能实实在在地解决一个临床问题，所以能发表在学术杂志上。一篇(Cell，Nature，Science，CNS)的文章，做得很深，很炫，讲述了一个新颖的，娓娓动听的分子生物故事，可能未来几年或者几十年引领分子生物学的时代，也有可能在未来经过转化以后变为改变医学实践模式的引擎，但当下确实未必能解决一个困扰大家已久的临床问题。当然，基础研究是临床医学进步的原动力，我们不应该否认基础研究的价值。

5. 结语

简言之，本文总结了一些笔者对循证医学、系统评价/Meta分析的肤浅认识。在这个领域，笔者也仅仅是一名刚入门的“新兵”，因此所阐述的观点不一定正确，而且极有可能是片面的，无论如何，笔者胸怀赤诚，希望俯下身来、侧起耳朵与各位同行共同探讨。

下期预告

“学术型外科医生制作系统评价和Meta分析的技术和指南”

1.构建临床问题

2.文献检索

3.研究质量评价

4.数据提取

5.统计学方法

6.发表偏倚

7.结果解释

8.结局指标的GRADE评估

9.结果撰写

想要了解更多科研统计学知识，请继续支持和关注AME科研时间

。

喜欢本文的话

就请赞赏作者吧

排版编辑：张 晗 AME Publishing Company

责任编辑：江苇妍 严斯瀛 AME Publishing Company

点击

阅读原文 返回搜狐，查看更多