气道管理是抢救急危重症患者的重要手段之一, 也是急诊医师必须掌握的一项基本技能[1]。急诊气道最主要的特点是紧急且不可预见性，这些特点使得急诊气道管理更具有挑战。急诊困难气道指接受过系统培训的急诊医师, 在面罩通气或气管插管时遇到困难, 或两者兼有的一种临床急症[2]，严重威胁患者生命。针对困难气道的准确预测可明显提高急诊困难气道处置的成功率，最大程度降低患者气道管理中的风险。目前急诊临床评估困难气道主要借鉴于麻醉医学的方法，包括Mallampati评分、改良Mallampati分级（modified mallampati test, MMT）、Wilson风险评分、甲颏距离和胸颏间距等[3-5]，将这些方法在急诊临床环境应用时，各自均具有一定的局限性，难以简单、快速、有效地预测急诊困难气道。2016年，中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点, 提出以“优先维持通气与氧合, 快速评估再干预, 强化降阶梯预案, 简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识[6]。共识中提出了符合急诊临床特点的基于CHANNEL流程的快速气道评估方法。本研究拟评价基于CHANNEL流程的气道评估法对困难气道的预测能力，为改进急诊气道管理提供依据。

选择2016年7月至2019年12月北京协和医院急诊科行气道管理的患者为研究对象，收集患者年龄、性别、病因等一般资料。纳入标准：患者年龄>18岁；接受急诊气道管理；排除标准：未同时应用基于CHANNEL流程和MMT分级进行气道评估；人工气道已建立；未行直接喉镜检查；不同意参与本项研究。

本研究为前瞻性观察性非干预性研究，已通过中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会批准（伦理审批文件编号：S-559）。所有被纳入研究患者的授权委托人均签署了知情同意书。

气道评估工作由急诊科两名主治医师来共同完成。

CHANNEL中的“NNEL”用于插管前快速评估患者是否为困难气道。N（neck mobility，颈部活动度），插管前快速评估患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等。N(narrow, 狭窄)，各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫(如肿瘤、局部脓肿、血肿)、气管内异物等情况会增加气管插管的难度。E(evaluation, 评估)，应用“3-3-2”法则快速评估患者口、咽、喉三轴一线的可塑性。第一个“3”，患者张口大于本人的3横指，提示喉腔可容纳喉镜达到气道；第二个“3”，颏至下颌舌骨的距离大于患者本人的3横指, 提示下颌有足够的空间进行插管操作；“2”提示咽部和舌根的相对位置，甲状软骨上窝至下颌舌骨小于患者本人2横指，提示咽部位置太高，应用喉镜暴露视野有困难。L(look externally, 外观)，快速地观察患者有无特别的外观特征, 如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等蹬困难气道的高危因素[6]。本案研究中将NNEL评估中，N、N、L以及3-3-2中任一项阳性记为1分，总分为6分，大于等于2分视为困难气道。

患者用力张口伸舌至最大限度，不发音，根据看到的咽部结构进行分级。Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂；Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓，悬雍垂部分被舌体遮挡；Ⅲ级：仅可见软腭；Ⅳ级：软腭不可见。Ⅲ ~ Ⅳ级提示插管困难[7]。

在进行气管插管尝试时使用直接喉镜显露声门。首先开放静脉通路，常规监测生命体征，依次静脉注射咪达唑仑0.07 mg/kg或得普利麻2.3 mg/kg、氯化琥珀胆碱0.3 mg/kg，两种方法评估为困难气道的患者，插管前不给予肌松药。预氧合3 min后用直接喉镜显露声门(如果显露不良，则采用BURP手法按压喉部)，继而进行Cormark-Lehane分级：Ⅰ级，声门完全暴露可见前后联合；Ⅱ a级，声门可部分暴露；Ⅱ b级，仅可见声门后联合；Ⅲ级，仅见会厌；Ⅳ级：声门、会厌都不可见。以Cormack-Lehane分级Ⅲ级或Ⅳ级作为困难气道金标准。

无论存在或不存在气道病理改变，需要两次以上尝试气管插管[15]。

分别计算应用MMT、CHANNEL流程进行气道评估时预测困难气道的灵敏度、特异度，采用受试者工作特征(ROC) 曲线分别评价并比较应用MMT、CHANNEL流程进行气道评估时预测困难气道的能力。

采用SPSS 18.0与MedCalc 11.4.2.0统计学软件进行分析和绘制ROC曲线，连续性变量不符合正态分布，采用四分位间距表示，两组间采用Mann-Whitney U检验进行比较。各ROC曲线下面积比较采用M检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

接受急诊气道管理的312例患者中有122例被纳入研究。其中男性患者59例，女性63例，年龄(54± 11) 岁。喉镜显露分级Ⅰ、Ⅱ级91例，Ⅲ级28例，Ⅳ级3例，符合喉镜显露分级的困难气道31例，困难气道发生率为25.4%，见表 1。CHANNEL和MMT分级预测困难气道采用MannWhitney U检验进行比较，Z值分别为8.9、6.9（P < 0.05）。

CHANNEL预测患者困难气道的灵敏度为100%，特异度为90.1%，曲线下面积(95%CI) 为0.951(0.913~0.988)。MMT预测患者困难气道的灵敏度为100%，特异度为75.8%，曲线下面积(95%CI) 为0.879(0.820~0.938)，见表 2、图 1。

困难气道的有效准确预测对于成功进行急诊气道管理及保障患者安全具有重要意义。本研究发现基于CHANNEL流程的气道评估法预测困难气道具有极高的灵敏度和较高特异度，相较MMT法其对困难气道的预测能力更强。

急诊亟需一种快速简便有效可操作性强的困难气道预测方法，传统困难气道预测方法存在局限性。本研究中，在总共进行气道管理的312例患者中，仅有122例纳入研究。这是因为研究要求同时对纳入患者应用MMT进行气道评估。急诊患者病情危急严重，氧储备差，部分存在昏迷、意识障碍，难以清醒配合，而用MMT进行气道评估时，需患者坐位，用力张口伸舌至最大限度。这导致很多情况下，急诊患者无法配合进行评估。因此，MMT对急诊患者的气道评估有天然的局限性。一些研究报道了目前急诊临床常用的气道评估方法[10]，包括Mallampati评分、MMT法、Wilson风险评分、甲颏距离等，这些方法单独使用时预测困难气道的临床应用价值有限[11-13]，临床往往将这些方法联用综合评估，但显然这种方法并不适合急诊临床场景。和MMT法及其他传统方法相比，从急诊临床的可操作性角度出发、综合各种传统方法优点的CHANNEL流程评估气道简单易行、不需要患者的配合，更适用于急诊患者气道情况的快速评估，且本研究同时证明基于CHANNEL的气道评估法要优于MMT法。

基于CHANNEL流程的气道评估法能准确有效预测急诊困难气道。研究结果表明，基于CHANNEL流程的气道评估法预测困难气道的灵敏度为100%，特异度为90.1%，ROC曲线下面积大于0.9，这提示基于CHANNEL流程的评估法可准确预测绝大多数急诊困难气道。关于困难气道的预测方法虽然此前已有大量研究[14]，但绝大多数为麻醉科医师对手术患者的气道评估，至今没有一种适用于急诊临床场景并有效预测困难气道的方法。未预料的困难气道是气管插管常见的并发症和死亡的重要原因，不同研究报道其发生率为1%~18%，插管失败率为0.05%~0.35%，其中85% 的失败病例发生死亡或永久性脑损伤[8]。最近一项对2803名患者的前瞻性队列研究发现，未预料的困难气道占插管相关不良事件的17%(29/168)[9], 其造成的不良后果往往是致命性的。然而需要急诊进行气道管理的患者多存在呼吸循环衰竭，氧储备不足，困难气道若不能有效预测，准备不足的情况下盲目气管插管尝试对患者造成的致命性风险更高。这就要求预测困难气道的气道评估方法具备高敏感度，尽量避免评估时漏诊困难气道。本研究中基于CHANNEL流程的气道评估法预测困难气道的灵敏度100%，虽然实际临床中不可能做到完全预测，但这一结果表明应用CHANNEL流程进行气道评估能够有效避免急诊困难气道的漏诊。此外，在高敏感度的同时，其特异度也有较高水平，这对避免本就有限的急诊医疗资源无谓消耗具有重要意义。

本研究局限性在于病例数据来自单中心研究，基于纳入标准有部分病例被排除在外，这可能对研究结果造成影响。因此，基于CHANNEL流程的气道评估法预测困难气道的能力还需要多中心更大样本量的研究进一步评价。

综上所述，本研究发现基于CHANNEL的气道评估法对困难气道的预测具有极高的敏感度、较高的特异度，能够快速准确有效的预测困难气道，加之其简单易行，可操作性强，适用于对急诊危重患者气道情况的评估。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  戴佳原负责数据收集、整理、文章书写；徐胜勇负责数据收集、统计；徐军、朱华栋负责研究方案设计及制定；于学忠负责质控