陈钰泱，梁献慧，石爱杰 (.天津市东丽区东丽医院肾内科，天津 300300;.郑州大学第一附属医院血液净化中心，河南 郑州 45005)

横纹肌溶解症(Rhabdomyolysis，RM)是由于挤压、运动、高热、药物、炎性反应等原因致横纹肌损伤，肌细胞崩解、破坏，肌酸激酶(CK)、肌红蛋白(Mb)等肌细胞内成分释放入血，导致内环境紊乱、急性肾损伤等组织器官损害的临床综合征［1］。临床多见使用连续静脉血液滤过(CVVH)治疗RM致急性肾损伤的文献报道［2－4］，少见应用CVVH治疗维持性血液透析(MHD)患者RM的临床疗效观察，其中血容量血液滤过(HVHF)治疗此类人群的研究更是少之又少。本文以罹患RM的MHD人群为研究对象，观察不同剂量连续性血液滤过治疗对此类人群的临床疗效，并追踪治疗后1个月内患者尿量变化，现报告如下。

1.1 研究对象:分析研究我院血液净化中心自2011年9月～2017年3月期间确诊RM的13例MHD患者，均维持性血液透析治疗3次/周，持续时间≥1年。其中男8例，女5例，年龄25～57岁;原发病IgA肾病4例，糖尿病性肾病3例，局灶节段性肾小球硬化症1例，膜性肾病1例，狼疮性肾炎1例，慢性间质性肾衰竭1例，未行肾穿刺检查2例;无尿(24 h尿量＜100 ml)4例，少尿(100 ml≤24 h尿量＜400 ml)6例，24 h尿量400～1 000 ml 3例;13例RM患者中口服降脂药致病者9例(非诺贝特5例，辛伐他汀3例，普伐他汀1例)，糖尿病性酮症酸中毒致病2例，肺感染高热致病2例;所有患者均有肌痛、乏力表现，其中伴发热(腋下体温峰值:6例37.3℃～38.0℃，3例38.1℃ ～39℃，2例 39.1℃ ～41℃)11例，伴恶心、食欲下降7例，伴反应迟钝2例，伴呕吐2例;发病至接受治疗时间最短5 h，最长28 h。2例患者既往1年前有急性心肌梗死病史，所有患者发病前均无神经肌肉疾病史。

1.2 诊断标准:RM［5－6］:①有引起RM的病史(药物、代谢紊乱、感染);②临床表现肌痛、肌无力;③血清CK值升高均超过正常值5倍以上;④均存在肌红蛋白血症;⑤9例尿量≥100 ml/24 h患者行尿检，均示肌红蛋白尿;⑥相关辅助检查支持:均行B超检查，示受累肌肉整体连续性好，肌纹理模糊不清且回声增强，呈云雾状或磨玻璃样改变;11例行肌电图检查，提示肌源性损害;3例行三角肌活检，提示非特异性炎性反应损害。

1.3 治疗措施:基础治疗包括吸氧、降温、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持治疗。CVVH/HVHF治疗:①血管通路:10例自体动静脉内瘘，3例半永久性中心静脉导管，血流量均为250 ml/min;②采用费森CRRT机，费森尤斯聚砜膜滤器(AV600S，面积1.4 m2);③置换液:采用改良后的Port配方，并据患者实际血 K+、Na+、浓度调整其内相关离子的浓度;④置换液流速:A组 35ml/(kg·h)，B组60 ml/(kg·h)，均同时行前稀释和后稀释治疗(1/3置换液前稀释输入，2/3置换液后稀释输入);⑤抗凝:采用普通肝素抗凝，首剂0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/h，根据凝血指标和血滤器状态调整肝素用量;⑥治疗次数:两组患者均应用CVVH/HVHF治疗5 次(8 h/次，1 次/d)。

1.4 观察指标:观察比较两组患者治疗5次后:①生命体征变化;②CK、ALT、AST、LDH、Mb 水平;③尿量(整数保留至十位)变化。

1.5 统计学方法:采用SPSS22.0统计软件包进行数据分析;剂量资料用均数±标准差()表示，组间及组内比较采用t检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者的一般资料比较:治疗前两组患者的年龄、开始治疗时间的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后生命体征变化比较:治疗前两组间患者的生命体征及治疗后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗5次后生命体征均较治疗前改善，组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较()

表1 两组一般资料比较()

组别 例数 年龄(岁) 开始治疗时间(h)CVVH组5 43.6±11.1 11.0±4.4 HVHF组 8 47.1±8.6 16.1±7.0 t值 －0.645 －1.457 P值0.532 0.173

表2 两组治疗前后生命体征变化的比较()

表2 两组治疗前后生命体征变化的比较()

注:与治疗前比较，①P＜0.05

组别 例数 体温(℃)治疗前 治疗5次后脉搏(次/min)治疗前 治疗5次后呼吸(次/min)治疗前 治疗5次后平均动脉压(mm Hg)治疗前 治疗5次后CVVH组 5 38.1±0.6 36.5±0.2① 95.8±5.5 74.0±6.8① 30.0±2.0 21.6±1.5① 94.8±17.0 96.6±8.6①HVHF组 8 38.0±1.2 36.6±0.5① 98.1±10.3 81.8±8.7① 28.9±5.3 19.5±3.3① 88.6±17.5 96.3±15.2①t值 0.191 －0.606 －0.528 －1.686 0.449 1.543 0.626 0.265 P值0.852 0.557 0.608 0.12 0.662 0.153 0.544 0.964

2.3 两组患者治疗前后生化指标变化比较:两组患者治疗前生化指标的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗5次后两组患者的 Mb、CK、ALT、AST、LDH均较同组治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗5次后两组患者Mb水平有差异(P＜0.05)，提示HVHF组较CVVH组Mb下降更明显。见表3。

表3 两组治疗前后生化指标变化的比较()

表3 两组治疗前后生化指标变化的比较()

注:与治疗前比较，①P＜0.05;与CVVH组比较，②P＜0.05

组别 例数 Mb(ng/ml)治疗前 治疗5次后CK(U/L)治疗前 治疗5次后ALT(U/L)治疗前 治疗5次后CVVH组 5 2 922.8±1 070.1 962.4±217.3① 21 830.6±6 427.2 504.6±358.2① 271.0±150.7 103.8±42.1①HVHF组 8 3 435.9±670.6 536.9±152.0①② 20 631.8±6745.6 489.6±107.5① 243.5±69.9 4.8±21.2①t值 －0.961 0.245 0.191 －0.606 －0.528 －1.686 P值 0.374 0.002② 0.852 0.557 0.608 0.12组别 例数 AST(U/L)治疗前 治疗5次后LDH(U/L)治疗前 治疗5次后CVVH组 5 377.2±50.2 125.0±23.1① 1798.4±401.0 387.8±40.8①HVHF组 8 395.9±64.4 136.8±19.1① 1447.1±272.6 315.1±72.3①t值 0.449 1.543 0.626 0.265 P值0.662 0.153 0.544 0.964

2.4 两组患者治疗前后尿量变化:追踪患者治疗后4周的尿量变化，与治疗前尿量比较。CVVH组4周时2例患者尿量恢复至原尿量水平(恢复率40%)，其中1例于3周时恢复至原水平，1例于4周时恢复。HVHF组4周时4例患者尿量恢复至原尿量水平(恢复率50%)，1例2周时恢复至原水平，3例3周时恢复。见图1、2。

图1 CVVH组治疗前后尿量变化

高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)于1994年由Grootendorst等提出［7］，临床已证实HVHF可在危重病尤其是脓毒症(sepsis)/多器官功能障碍综合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS)患者的救治中发挥重要作用［8－9］。横纹肌溶解综合征是由于多种原因致横纹肌损伤，细胞膜完整性破坏，细胞内Mb、CK、LDH等成分释放入血引起的一系列临床综合征;其可通过内毒素途径激活体内氧化应激及白细胞介导的炎性反应，造成“瀑布级联效应”，导致全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。临床已有研究报道，应用不同剂量连续性血液滤过治疗非慢性肾衰竭患者重症RM，HVHF较CVVH治疗肾功能延迟恢复率低、病死率低［10］。目前对于MHD患者RM的血液净化治疗研究较少，分析原因可能与MHD患者人群基数较小、原发病种类多、并发症复杂、透析充分性不一等较多干扰因素相关。

图2 HVHF组治疗前后尿量变化

本组资料显示，两组患者治疗5次后，生命体征均较治疗前稳定，CK、ALT、AST、LDH、Mb 水平均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中HVHF组较CVVH组Mb下降更为明显，差异有统计学意义(P＜0.05)，CK、ALT、AST、LDH下降水平两组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。尿量追踪提示HVHF组较CVVH组尿量恢复率高、恢复时间短。MHD患者的尿量与残肾功能(residual renal function，RRF)呈正相关，最大程度保护透析患者的RRF对提高此类患者的生活质量具有重要意义。Shemin的研究显示，即使极低水平的RRF也会降低血液透析患者的死亡率，与完全丧失RRF的患者相比，尚存一定RRF的透析患者死亡的绝对危险值可下降0.44［11］。RM时Mb可直接损害肾小管上皮细胞及堵塞肾小管，进一步损害残余肾脏组织，减少尿量、损害RRF，故对有RRF及尿量保护需求的维持性血液透析患者，治疗横纹肌溶解症可优先选择HVHF。本研究为单中心研究，样本数量偏小，HVHF在维持性血液透析患者RM中的应用尚需更多病例资料及相关研究支持。

吉林医学2018年8期