Burch colposuspension （阴道悬吊术）是一种外科手术，用于纠正与尿道过度活动相关的压力性尿失禁。该程序的机制尚未完全确定。它通过将膀胱颈恢复到耻骨后位置、优化向近端尿道的压力传输或增加尿道阻力来纠正压力性尿失禁。长期成功率高达 80%，并已被证明与自体耻骨阴道和合成尿道中段吊带一样有效。Burch 的腹腔镜适应性降低了手术的侵入性，成功率相似，同时减少了失血和住院时间。随着微创合成网状手术的引入，Burch colposuspension 的使用已经减少.

介绍

Burch 阴道悬吊术是矫正压力性尿失禁 (SUI) 的“金标准”，从 20 世纪的尿道过度活动一直到中段尿道吊带的出现。John C. Burch 于 1961 年首次描述它，当时他试图克服在执行 Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) 手术时遇到的挑战。他发现将膀胱颈连接到 Cooper 韧带更加坚固，能够更好地恢复膀胱颈的正常解剖结构 [   1  ]. Burch 的前身是 MMK 程序。它是膀胱颈（尿道膀胱交界处）与耻骨联合骨膜的附着点，有时未被证明是可靠的附着点，并有发展为耻骨骨炎的风险。与 MMK 相比，Burch 和他的同事发现成功率相似。MMK 手术在很大程度上已被 Burch colposuspension 取代，当时进行的比较试验显示出相似的疗效和较低的发病率 [   2   ]。

自首次描述以来，已经描述了 Burch colposuspension 技术的变体。Emil A. Tanagho 于 1976 年发表的文章进行了修改，帮助规范了 Burch 程序 [   3   ]。这是当今外科医生使用最广泛的方法。由于微创尿道中段吊带 (MUS) 的出现，自 2000 年以来，Burch 阴道悬吊术的使用趋势有所减弱 [   4   ]。2008 年，美国食品和药物管理局 (FDA) 调查了聚丙烯合成网片在 MUS 和盆腔器官脱垂中的应用。直到 2013 年，FDA 才宣布多切口吊带手术安全有效长达一年 [   5  ]. 在研究合成网片的 5 年中，媒体描述的 MUS 合成网片的使用和脱垂之间存在混淆。医疗法律实体参与进来，战略性地针对接受了 MUS 的患者。患者暂停了最常见的 SUI 手术治疗。一些国家甚至禁止使用所有合成网 [   6   ]。患者现在正在寻找替代的非网状手术来手术矫正 SUI。也是在这个时候，盆底外科医生开始重新审视 Burch 阴道悬吊术的使用。

20 多年来，该手术的安全性和有效性已得到证实。它已经适应了腹腔镜和机器人平台。使用 Burch 的适应症包括提供合成网片的替代品以及在伴随的开放手术（例如经腹子宫切除术）期间使用的选项。

本章将介绍执行 Burch 手术的技术，并探讨其治疗 SUI 的理论、报告的安全性、有效性和并发症。所描述的技术将用于开放式方法；然而，一旦进入耻骨后空间，腹腔镜原理是相同的。本书的其他章节详细介绍了 SUI 的其他手术治疗和非手术治疗。

作用机制

Burch 阴道悬吊术的确切机制尚未阐明。存在两种决斗理论。第一个建议当膀胱颈稳定在骨盆底上方时，压力传输沿尿道更好地分布，恢复正常解剖结构 [   7   ]。第二种理论指出，尿道发生的变化会导致更高的尿道阻力和随后的尿失禁 [   8  ]. 耻骨后手术从现在的解剖学理论演变而来，解释了 Victor Bonney 博士提出的 SUI 的病因学。1923 年，他发表了一篇名为《论女性尿失禁》的论文，描述了 SUI，并提出 SUI 的发生是由于膀胱颈的支撑缺陷所致。在这篇论文中，引用“失禁似乎是由于耻骨颈肌片前部松弛，因此它在突然的压力下屈服并允许膀胱滑落到耻骨联合和尿道通过围绕耻骨下角旋转向下和向前移动”[   9  ]. 邦尼的工作为其他调查人员效仿奠定了基础。随着 1930 年代射线照相术的创新，研究人员使用手表链式膀胱造影来研究 SUI 患者的膀胱颈，并注意到所谓的“膀胱底漏斗”[   10   ]。据推断，膀胱颈漏斗导致虚弱，最终导致 SUI。导致SUI的不一定是阴道和周围尿道周围对膀胱的支撑缺陷，而是尿道括约肌本身的问题。

    Barnes (1940) 和Enhorning   (1960) 使用测压法（视频多通道尿动力学的前身）进一步研究了缺陷可能是由尿道括约肌引起的想法  。他们能够研究尿道内的压力，并注意到压力是如何传递的。他们指出，当腹内压升高时，这种压力沿尿道分布不均，例如当膀胱颈下垂时，便会发生尿失禁。这成为压力传递理论的基础。

       Burch colposuspension 被认为是基于该理论有效的。Burch colposuspension 的悬吊缝合将恢复膀胱颈的解剖结构，从而使尿道括约肌的闭合更有效，并允许沿尿道均匀分布压力，从而导致尿失禁。着眼于这一概念的研究始于 80 年代初。Hilton 和 Stanton 研究了压力传输比 (PTR)，检查大陆和失禁女性 [   12  ]. PTR 计算为尿道压力变化与膀胱压力变化之比，以百分比表示：ΔU/ΔV × 100%。在尿动力学测试期间，尿道中的压力传输是在休息和咳嗽激发期间沿尿道长度计算的。值得注意的是，大陆女性在近端尿道有更好的传播维持，尿道中段的 PTR 最高，值接近 100% 或更高。确定节制是“全有或全无效果”。他们的发现支持了这一想法，即接受 Burch 阴道悬吊术的患者的 PTR 接近 100% 或更高的手术被认为成功的患者  ]。

   凹凸等(1988) 仔细研究了 SUI 手术后的 PTR 和并发症 [   14  ]. 他们得出的结论是，如果 PTR 接近 100%，则可以实现自控；然而，如果超过 100%，这可能会导致更大的阻塞，导致逼尿肌不稳定。值得注意的是，就所进行的 SUI 手术类型而言，这项早期研究的患者人数较少且异质性较大。Rosenzweig 等人进一步探讨了这种失禁 PTR 阈值概念。他们检查了导致尿失禁的 PTR 变量、影响 PTR 的患者特征、Burch 阴道悬吊术对 PTR 的影响，以及 PTR 的变化是否预测手术成功。他们指出，没有百分比可以预测失禁，而是取决于术前和术后 PTR 的变化。术前和术后 PTR 之间的差异越高，手术越成功。

     在 20 世纪 90 年代中期，DeLancey 描述了将解剖学理论和压力传递理论联系在一起的“吊床效应”  。耻骨颈筋膜的修复提供了可以压缩尿道的代偿机制，防止腹压异常传递。DeLancey 还试图将 SUI 的神经肌肉控制联系起来。通过他的尸体工作，他发现耻骨颈筋膜插入骨盆腱弓筋膜 (ATFP)，它也作为提肌的附着点。在腹内压增加期间，提肌被激活，拉起 ATFP 和耻骨颈筋膜以促进尿道接合。

     在 1990 年代末和 2000 年代初，一些研究人员提出阴道悬吊术可能有效的可能性，部分原因在于其高尿道阻力。克鲁特克等人。(1999) 检查了接受 Burch、改良 Pereyra 和前路修复的患者的 UDS 参数，然后将其绘制在 Abrams-Griffiths 列线图上（后来命名为膀胱出口梗阻指数，BOOI）[   16  ]. 值得注意的是，在术前和术后参数之间，Burch 组的平均尿道阻力明显更高。值得注意的是，被认为“治愈”的患者中只有 50% 位于无阻塞区，10% 位于阻塞区。这使他们得出结论，Burch 程序可能存在补偿机制。可能不必过度矫正膀胱颈，这会导致排尿功能障碍，以实现节制。在对 655 名接受 Burch 阴道悬吊术或自体吊带的女性进行的大型随机对照试验、压力性尿失禁手术治疗效果试验 (SISTEr) 中也看到了这一观察结果 [   17  ]. 在接受 Burch 和自体筋膜吊带后，BOOI 更高。自体筋膜吊带具有更高的 BOOI 评分，这可能解释了该组排尿功能障碍患者人数较多的原因。

手术技术

解剖学

在执行手术之前，重要的是要了解耻骨后间隙的重要结构，以防止血管和神经系统并发症。耻骨后间隙是一个无血管的空间，前部为耻骨联合，外侧为耻骨支和盆腔肌肉（闭孔内肌、耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌），下部为尿道近端和尿道中段以及腹膜外膀胱。腹膜/前腹壁充当该空间的屋顶 [   18   ]。

膀胱静脉丛是最常见的出血部位。帕蒂等人。(2009) 观察了 15 具未经防腐处理的女性尸体，并注意到在与膀胱平行的阴道旁结缔组织内有 2-5 排血管相互连接。在解剖进入该空间之前应确定的重要结构包括闭孔神经血管束、附属（异常）闭孔血管和髂外血管。闭孔管位于耻骨上支下方约 2 cm 处，距离耻骨上联合外侧 6 cm。在尸体研究中，可以看到 52-70% 的副闭孔静脉和 19-34% 的时间  [   19、20   ]  。图  15.1  说明了与 Burch 缝合线相关的解剖结构。

图 15.1  

耻骨后解剖结构和 Burch 缝线的位置。（转载自 Pathi 等人 [    19    ]。经 Elselvier 许可，修改极少）。（黄色箭头）膀胱颈 (PS) 耻骨联合处的 Burch 缝合线；(OC) 闭孔管；(EI) 髂外血管；(B) 膀胱；(*) 坐骨棘；（箭头）右侧膀胱静脉丛及其与髂内静脉的连接分支的空间关系  

手术步骤

与大多数盆底手术一样，最好在仰卧位背侧截石位完成。为了最佳放置 Burch 缝合线，外科医生需要将一只手放在阴道中以抬高阴道，将一只手放在耻骨后间隙中以放置缝合线。正因为如此，最好让患者的下肢使用手术靴箍（Allen 箍筋、Yellowfin 箍筋）而不是带式箍筋（拐杖箍）。应注意避免膝关节和髋关节的过度伸展和屈曲以及髋关节的外展和内旋。由于在手术过程中必须从腹部到阴道，反之亦然，因此靴箍可以更轻松地进行调整。带有 20 至 30 mL 球囊的 16 或 20 French Foley 导管将有助于在解剖过程中描绘膀胱颈。三通导管可能会有帮助，但不是促进膀胱回填以观察膀胱的必要条件。与亚甲蓝混合的盐水或水有助于回填膀胱；如果使用 Burch 缝合线进入，可以很容易地立即识别出膀胱或尿道的损伤。应给予术前抗生素和血栓栓塞预防措施。在手术开始之前执行安全暂停。

1.进入腹膜后空间

（A）   腹部皮肤切口可能由伴随的手术决定，例如子宫切除术。   直肌可能需要分开才能更好地进入该区域。   耻骨后间隙的暴露是重要结构良好可视化的关键。   如果 Burch colposuspension 单独进行，可以使用一个小的 (6-9 cm) 低横向 Pfannenstiel 切口，在耻骨支上方 2 cm 处，以提供较少的病态通路。   如有必要，可以切开 Cherney 或 Maylard 切口以帮助暴露耻骨后间隙。   Cherney 切口在耻骨联合的肌腱插入处分离直肌，如果在手术结束时重新连接直肌是首选。   与在 Maylard 切口中看到的那样让缝合线穿过直肌本身相比，肌腱插入的末端可以更好地接近并作为更坚固的锚点。   在将直肌腱与锥体肌分开时，要注意下腹壁血管。   要识别的最远外侧结构是闭孔管，距离耻骨联合 5-8 厘米。   使用牵开器进行可视化时，请注意髂外血管。  

2.充分暴露膀胱颈和耻骨韧带（Cooper 韧带）

（A）  

触诊并识别闭孔管，以防止在清除耻骨韧带上松散的脂肪乳晕组织时过于横向解剖和损伤神经血管束。  

（B）  

开始将松散的乳晕组织从近端尿道和膀胱颈移开，同时向膀胱施加压力使其向头侧移动。有条不紊，温柔。将耻骨联合后面的组织压到中线两侧约 2 厘米处，试图找到无血管空间并横向工作。尽量远离中线，因为这是血管最多的区域。您戴手套的手指、拾音器的后端或 Yankauer 吸力可以帮助进行此解剖。  

（C）   让阴道助手开始回填膀胱，直到膀胱轮廓明显。   阴道助手应轻轻地将 Foley 球拉回到膀胱颈，并将手指放在 Foley 球和导管的两侧，同时抬高阴道前壁。   这将有助于确定内侧如何开始将组织移开，直到识别出阴道的纤维肌肉层（骨盆内筋膜）。   阴道的纤维肌层应该是白色的，本质上几乎是闪闪发光的。   注意与膀胱平行的膀胱静脉丛。   目标是从任一侧的尿道周围组织清除大约 2 厘米的区域，以便可以安全地放置缝合线。   使用安装在环钳末端的不透射线海绵可以清除多余的脂肪。  

3.缝合位置

（A）   在美国泌尿妇科协会和国际泌尿妇科协会关于治疗女性压力性尿失禁的外科手术术语的联合报告中（2020 年），提倡使用延迟可吸收缝线或永久缝线 [ 21    ]。首选非编织缝线以避免将来形成窦道。作者更喜欢单丝永久缝合线，0-聚丙烯。在 SISTEr 试验中，对永久缝合的偏好被标准化 [ 17   ]，永久性缝合可以降低术后排尿功能障碍的可能性。如果使用延迟可吸收缝线，缝线的张力不应在膀胱颈和耻骨韧带之间留下空间。存在理论上的风险，如果缝合线在疤痕形成前重新吸收，则阴道悬吊术可能无效。  

（B）   外科医生的非优势手指在阴道中，抬高膀胱颈，将最远端的缝合线放置在尿道的近端 1/3，尿道外侧 2 厘米处，穿过阴道的纤维肌肉层。避免阴道上皮穿孔。将缝合线穿过同一水平的同侧耻骨韧带并放置标签。第二根缝合线应放置在膀胱颈处，以类似方式位于尿道外侧 2 厘米处，并穿过同侧耻骨韧带。J. Hamner 等人的解剖学大体解剖研究。(2018) 展示了从尿道周围组织到膀胱颈水平 ATFP 2 厘米的“安全区”[ 18    ]。  

应通过阴道的纤维肌肉层采取 8 字形，以降低缝合线拉出的风险。为避免外科医生的手指受伤，可以将不锈钢套管套在外科医生的手指上 [    22    ]。以类似的方式将缝合线放在对侧并固定标签，直到进行膀胱镜检查。  

（C）   应进行膀胱镜检查。在进行膀胱镜检查以确认缝合线没有穿孔尿道和膀胱后，拉紧并系紧缝合线。缝合缝线时，在尿道周围组织和耻骨韧带之间留下 2~3 厘米的缝合桥。该手术的目的是纠正膀胱颈的过度活动，而不是过度抬高膀胱颈导致梗阻。不是越紧越好。图15.1   显示了一幅描绘耻骨后间隙中缝合线与周围重要结构的关系的图。  

(D)   当遇到出血时，有几种方法可以确保止血。   如果在通过阴道的纤维肌肉层缝合时发生出血，腹部手术助手可以在穿过耻骨韧带之前将有问题的缝合线系好。   这很可能是膀胱静脉丛的静脉出血，因此通过用阴道和腹部的手按压来施加压力会有所帮助。   如果遇到大量出血并且据信是来自膀胱静脉丛，则可以进行有意的膀胱切开术以进行直接膀胱内可视化，以便止血缝线不会损害膀胱或输尿管。   当担心出血时，应在该区域放置止血剂。  

4.重新接近腹部切口

  经典 Cherney 最初被描述为肌肉重新附着到耻骨联合处的肌腱插入 [ 23]. 关于有或没有肌肉重新附着的疼痛的结果缺乏数据。作者更喜欢将肌肉重新连接到其肌腱插入处。用凯利钳夹住直肌并将其拉向耻骨支。使用延迟可吸收缝合或永久缝合的水平褥式缝合穿过肌肉末端的直肌肌腱鞘，然后穿过耻骨联合处的切断肌腱插入并固定。如果对侧直肌被分开，则应进行类似的附着。如果与腹膜内手术相结合，应关闭腹膜。筋膜和皮肤以通常的方式闭合。  

5.膀胱引流

手术结束时应将 16 Fr Foley 导管留在原位，并在术后第一天进行排尿试验。  

手术结果

随着 1961 年 Burch 阴道悬吊术的发展，关于其疗效和总体结果的大量长期数据可供使用。此外，它已成为与其他防尿失禁手术（如耻骨阴道吊带和尿道中段吊带）的发展进行比较的基准。2017 年关于开放性耻骨后阴道悬吊术的 Cochrane 综述检查了 231 篇全文文章，最终包括 152 份报告（55 项研究）的定性分析和 142 份报告（50 项研究）的定量分析 [   2   ]。该审查的结论是，治疗后第一年内的失禁率约为 85–90%，而 5 年后的失禁率下降至大约 80% [   2  ]. 随机数据主要来自压力性尿失禁手术治疗效果试验 (SISTEr)，这是一项比较 Burch 阴道悬吊术和筋膜吊带术的多中心随机对照试验。最初的出版物报告了 Burch 阴道悬吊术和筋膜吊带的两年患者满意度分别为 78% 和 86% [   17   ]。该队列随后在五年时进行了评估，E-SISTEr 试验报告患者对 Burch 阴道悬吊术的满意度为 73%，对接受筋膜吊带的患者满意度为 83% [   24   ]。尽管满意率相对较高，但压力性尿失禁的具体成功率据报道在 2 年时筋膜吊带为 66%，Burch 阴道悬吊术为 49% [   17 ]  ]. 这种较低的成功率被认为是次要的，因为他们使用综合结果衡量标准对成功进行了更严格的定义，而不是单一的结果衡量标准。此外，主观和客观结果之间的差异很大，表明影响患者对手术成功的解释的多种因素 [   17   ]。Kupasertkul 等人。报告了一个参与机构的 15 年结果，21 名患者中有 3 名接受了再次手术（2 名 Burch，1 名筋膜吊带）[   25   ]。阿尔卡莱等。报道 Burch 阴道悬吊术 10-20 年后失禁治愈率为 69% [   26   ]。

在 2017 年的 Cochrane 评价中，微创悬吊术和腹腔镜 Burch 阴道悬吊术的成功率与打开 Burch 阴道悬吊术相似 [   2   ]。  将 Burch 阴道悬吊术与 TVT 和 TOT 进行比较的研究报告称，2年和 5  年  的主观治愈率相似，为 70–85% [ 28、29、29   ]  。然而，一项比较单一机构 12 年数据的研究确实发现 TVT 和 Burch 阴道悬吊术在成功率方面存在差异，其中 14/127 (Burch) 和 3/180 (TVT) 接受了重复尿失禁手术 ( p  < 0.001) [   30  ]. 此外，一项比较止尿失禁手术的随机对照试验的荟萃分析得出结论，接受尿道中段吊带的患者总体尿控率（82% 对 74%）和客观控尿率（79.7% 对 67.8%）明显高于接受尿道中段吊带的患者。打开 Burch 阴道悬吊术 [   31   ]。可能需要更多的数据来进一步阐明开放式和腹腔镜式阴道悬吊术在长期随访中是否存在差异，因为 Cochrane 审查中最长的随访是一项 5-7 年的小型研究，结果有利于腹腔镜入路但未达到显着性 [   2   ] 。有关选定研究结果的摘要，请参见表  15.1  。

表 15.1 Burch 研究结果  

由于客观治愈率较低，人们努力了解与不良结果相关的因素。术前体重超过 80 公斤、既往有膀胱颈手术史、术中失血量超过 1 升以及术后逼尿肌不稳定的发展与成功率降低有关 [   27   ]。此外，一项对 258 名接受 Burch 阴道悬吊术的患者的回顾性评估显示，年龄、产次、绝经状态、激素替代疗法的使用、既往子宫切除术和术后并发症的发生并未显着影响失败率 [   32   ]。

传统上，Burch 阴道悬吊术用于尿道过度活动的患者。内括约肌缺陷 (ISD) 定义为尿动力学 Valsalva 泄漏点压力小于 60 毫米汞柱，已被证明是手术失败的危险因素 [   33   ]。然而，Hsieh 等人。显示 21/24 的 ISD 患者在术后膀胱测压时自律，认为仅低 Valsalva 漏点压力，没有与 ISD 相关的其他参数（例如，最大尿道闭合压力小于 20 mg Hg），不是手术的独立危险因素失败 [   34   ]。

Burch colposuspension 已被用作治疗失禁手术失败的辅助手术。一项针对 16 例在尿道中段吊带失败后接受腹腔镜 Burch 阴道悬吊术的小型回顾性研究报告称，在中位随访 24.5 个月时，客观和主观治愈率分别为 54.5% 和 92.9% [   35   ]。阿古尔等。在对复发性压力性尿失禁的管理进行的系统评价和荟萃分析中，注意到 Burch 阴道悬吊术和耻骨后中尿道吊带之间没有显着差异 [   36   ]。

并发症和不良事件

开放式 Burch 阴道悬吊术虽然比其他止尿失禁手术更具侵入性，但并未显示其具有明显更高的发病率或并发症发生率 [   2   ]。Dimerci 等人。描述了继发于涉及阴道旁静脉的错误平面解剖的出血风险。他们的审查指出输血或血肿的风险为 0.02–4.8%，一项令人惊讶的研究显示输血率为 33% [   37   ]。已发现使用腹腔镜方法可减少失血量，但要权衡报告的手术时间较长[   38、39   ]  ]. SISTEr 试验中报告的最常见的严重不良事件包括意外膀胱切开术 (3%) 和需要手术干预的伤口并发症 (4%)。总体而言，最常见的不良事件是尿路感染 (62%)，但明显低于接受筋膜吊带的不良事件 (93%) [   17   ]。

在任何抗尿失禁手术之前必须告知患者的一个重要风险是术后排尿功能障碍。由于各种定义和术后考虑这些症状的时间长短，这可能难以量化。正因为如此，据报道术后尿潴留范围很大 (0–24%)，但据报道只有 3% 永久需要自行导尿 [   37   ]。此外，术前尿动力学测试未显示可预测术后排尿功能障碍 [   40   ]。

除了排空困难外，手术干预后还可能出现新发或恶化的尿急、尿频和急迫性尿失禁。据报道，在 Burch 阴道悬吊术后，新的逼尿肌不稳定性为 3–8% [   41   ]。在 E-SISTEr 试验中接受 Burch 阴道悬吊术并完成 5 年随访的 174 名女性中，29 名患有持续性急迫性尿失禁，7 名患有新发急迫性尿失禁 [   25   ]。这种新发急迫性尿失禁的发生率与 Ward 等人报道的相似。5 年 (4%) [   42   ]。

Burch 描述他的阴道悬吊术的原始文章表明与术后阴道脱垂的发展相关，特别是肠膨出，尽管数量很少 [   1   ]。多年来，进一步的研究支持了这一发现。维斯金德等。显示他们的队列中有 26.7%（131 名患者）术后需要手术矫正生殖器脱垂 [   43   ]。另一项针对 109 名患者的研究表明，在 10-20 年的随访期间，30% 的患者需要进行直肠前突或小肠膨出修复 [   26  ]. 在一项比较 Burch 阴道悬吊术后尿失禁复发与未复发患者的研究中，发现尿失禁患者术后膀胱膨出和直肠前突的发生率明显更高，而小肠膨出的发生率相似 (24%) [   44   ]。将 Burch 手术与合成尿道中段吊带手术进行比较时，已注意到类似的结果 [   42   ]。

结论

Burch colposuspension 是一种经过充分研究的治疗过度压力性尿失禁的手术，被证明是安全有效的。对于希望替代网片的非病态肥胖患者来说，这是一种合适的主要手术。Burch 的腹腔镜适应可能会减少疼痛、失血并更快地恢复日常活动；然而，需要更多的研究来观察其长期的安全性和有效性。与任何抗尿失禁手术一样，应告知患者新出现尿急、尿频和急迫性尿失禁的情况。

Cite this chapter

Luck, A., Raffee, S. (2022). Burch Colposuspension. In: Cameron, A.P. (eds) Female Urinary Incontinence. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-84352-6_15