作者：中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组  中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会

　　引用本文: 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210109-00031

　　摘要

　　慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病。我国慢阻肺领域的专家们通过检索和整合近年来慢阻肺领域的研究进展，对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”进行了重新修订。本次修订提出了将危险因素、筛查问卷和普及肺功能应用相结合的策略，期望提高慢阻肺的早期诊断率，减少漏诊；对疾病综合评估、稳定期药物治疗、急性加重的评估、规范化治疗、后续访视和预防未来的急性加重等方面根据最新的研究证据做出了相应的调整，并对慢阻肺诊疗及临床研究方向提出了新的思考和展望。

　　慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病。慢阻肺诊治指南是临床防治诊治的重要指引，对规范诊治行为，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，具有重要的意义。基于我国实际情况并结合国内外慢阻肺研究进展，尤其是慢阻肺全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）颁布的“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，中华医学会呼吸病学分会组织专家先后编写制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）（1997年）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2001年）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”等，上述文件在临床工作和科学研究中均起到了重要的指导作用。

　　2013年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化。GOLD学术委员会对GOLD 2017进行了全面的修订，包括定义、发病机制、综合评估、个体化治疗、急性加重和合并症等，GOLD 2018、2019、2020和2021分别在GOLD 2017版本的基础上进行了每年的修订，其中不乏中国研究团队的贡献。为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组和中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会组织专家对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”进行了修订。

　　稳定期管理

　　药物治疗

　　1.支气管舒张剂：支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重风险。与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药物及甲基黄嘌呤类药物，可根据药物作用及患者的治疗反应选用。联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，更好改善患者的肺功能与健康状况，通常不增加不良反应［77-79］。（1）β2 受体激动剂：β2 受体激动剂分为短效和长效两种类型。短效β2 受体激动剂（short-acting beta2-agonist， SABA）主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常见剂型为加压定量吸入剂［80, 81］。主要用于按需缓解症状，长期规律应用维持治疗的效果不如长效支气管舒张剂。长效β2 受体激动剂（long-acting beta2-agonist， LABA）作用时间持续12 h以上，较SABA更好的持续扩张小气道，改善肺功能和呼吸困难症状，可作为有明显气流受限患者的长期维持治疗药物［79， 82-84］。早期应用于临床的药物包括沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol），其中福莫特罗属于速效和长效β2受体激动剂 ［85, 86］。近年来新型LABA起效更快、作用时间更长，包括茚达特罗（indacaterol） ［87］、奥达特罗（oladaterol）和维兰特罗（vilanterol）等［88, 89］。不良反应和注意事项：总体来说，吸入β2受体激动剂的不良反应远低于口服剂型。相对常见的不良反应有窦性心动过速、肌肉震颤（通常表现为手颤）、头晕和头疼。不常见的有口咽部刺激。罕见的不良反应有心律失常、异常支气管痉挛以及心力衰竭人群的氧耗增加［90, 91］，与噻嗪类利尿剂联用可能出现低钾血症［92］。文献报道LABA在合并心血管疾患的慢阻肺患者中仍有较好的安全性［93］，合并心血管疾患的稳定期慢阻肺患者无需更改吸入剂类型［94］。（2）抗胆碱能药物：抗胆碱能药物通过阻断M1和M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，可分为短效和长效两种类型。短效抗胆碱能药物（short-acting antimuscarinic， SAMA）主要品种有异丙托溴铵（ipratropium）。长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscarinic antagonist， LAMA）能够持久的结合M3受体，快速与M2受体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过12 h，新型LAMA作用时间超过24 h，常用LAMA包括噻托溴铵（tiotropium）［95］、格隆溴铵（glycopyrronium）［96-98］、乌美溴铵（umeclidinium）［99］和阿地溴铵（aclidinium bromide）［100］等。LAMA在减少急性加重及住院频率方面优于LABA ［101, 102］，长期使用可以改善患者症状及健康状态，也可减少急性加重及住院频率［77， 103-105］。一项在我国开展的临床研究结果显示，对于没有症状或仅有轻微症状的早期慢阻肺患者，使用噻托溴铵可显著改善肺功能及生活质量［95］。不良反应和注意事项：总体来说，吸入抗胆碱能药物的不良反应比较少见，报道的不良反应中常见的有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、头痛、头晕。少见的有荨麻疹、闭角型青光眼、心率加快。罕见的有过敏性反应（舌、唇和面部的血管性水肿）、眼痛、瞳孔散大、心悸、心动过速、喉痉挛、恶心及尿潴留。（3）茶碱类药物：茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺治疗中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱口服1~2次/d可以达到稳定的血浆药物浓度，对治疗稳定期慢阻肺有一定效果［106］。低剂量茶碱在减少急性加重方面尚存在争议［107-109］。茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难症状的改善效果优于单独使用LABA［110, 111］。但对于接受ICS治疗的慢阻肺急性加重高危患者，与安慰剂相比，加用低剂量茶碱不能减少患者1年内急性加重次数［107］。不良反应和注意事项：不良反应与个体差异和剂量相关，常见的有恶心、呕吐、腹痛、头痛、胸痛、失眠、兴奋、心动过速、呼吸急促。过量使用可出现心律失常，严重者可引起呼吸、心跳骤停。由于茶碱的有效治疗窗小［106， 112］，必要时需要监测茶碱的血药浓度，当血液中茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用；>15 mg/L时不良反应明显增加。茶碱与多种药物联用时要警惕药物相互作用。

　　2.吸入糖皮质激素：慢阻肺稳定期长期单一应用ICS治疗并不能阻止 FEV1 的降低趋势，对病死率亦无明显改善［113］；因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗［4］。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。慢阻肺对ICS复合制剂长期吸入治疗的反应存在异质性，外周血嗜酸粒细胞计数可用于指导ICS的选择，但目前尚缺乏外周血嗜酸粒细胞计数指导中国慢阻肺人群ICS治疗的研究。对于稳定期患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合考虑，详见表6。

　　不良反应和注意事项：尽管总体而言ICS的不良反应发生率低，但ICS有增加肺炎发病率的风险［114-116］，发生肺炎的高危因素如下［115, 116］：①吸烟；②年龄≥55岁；③有急性加重史或肺炎史；④体重指数2；⑤mMRC>2分或存在严重的气流受限。其他常见的不良反应有口腔念珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤［113］。罕见的不良反应有过敏反应（皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛）。非常罕见的有白内障［117］、高血糖症［118］、分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌）［119-121］、库欣综合征、消化不良及关节痛。

　　3.联合治疗：不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗［122］。SABA联合SAMA对肺功能和症状的改善优于单药治疗［123］。LABA和LAMA联合治疗也可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险等。目前已有多种LABA和LAMA联合制剂，如福莫特罗/格隆溴铵、奥达特罗/噻托溴铵、维兰特罗/乌镁溴铵、茚达特罗/格隆溴铵。研究结果显示，与单药治疗比较，联合治疗能显著改善患者肺功能［99， 124-126］，减少急性加重［127-130］，也能改善呼吸困难症状及健康状态［131-133］，提高生活质量［125， 132-135］。文献报道，茚达特罗/格隆溴铵（LABA+LAMA）能够显著减少慢阻肺患者的肺过度充气，同时改善左心室舒张末期充盈容积和心功能，证实可能存在心功能获益［136］。不同的支气管舒张剂联用对急性加重的影响不同，可能与不同的研究设计入选人群标准、研究药物的种类、装置、研究观察时间等因素不同有关［127， 129］。

　　ICS和LABA联合较单用ICS或单用LABA在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳［137, 138, 139］。目前已有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗等多种联合制剂。一项真实世界的观察性研究表明，对于血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl的急性加重高风险患者，使用ICS+LABA治疗相较于LAMA治疗获益更佳［140］。

　　在ICS+LABA治疗后仍然有症状的患者中，增加LAMA的三联治疗能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状，并能减少急性加重［141-146］；且与单独使用LAMA［147］或LABA+LAMA联合治疗［148-150］比较，使用三联治疗的患者能获得更好的疗效。若患者血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl同时症状较为严重（CAT>20分），可考虑使用ICS+LAMA+LABA治疗，其较ICS+LABA有更好的临床疗效。此外，与LAMA单药治疗或LABA+LAMA、ICS+LABA联合治疗比较，三联治疗能显著降低患者病死率［148， 151］。目前国内有布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆溴铵和糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁溴铵2种三联制剂。

　　4.给药途径和吸入装置选择和吸入前准备（图3，表7）：慢阻肺吸入装置的个体化选择需要综合考虑患者的健康状态、使用装置的能力、最大吸气流速、手口协调操作能力、可及性、价格等各方面因素，其中以患者使用装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力为最重要的影响因素。对于有足够的吸气流速（吸气峰流速≥30 L/min），且手口协调好的患者可选择DPI、pMDI（包括传统pMDI和共悬浮pMDI）或SMI中任一种装置；手口协调不佳的患者吸入装置推荐次序依次为DPI、pMDI+储物罐、SMI。对于吸气流速不足（吸气峰流速［152］。

　　应用吸入药物治疗时，考虑到慢阻肺患者存在黏液过度分泌，可能阻塞小气道，影响药物颗粒进入小气道效应部位［153］。因此在吸入治疗前，可酌情进行气道廓清，有利于药物进入效应部位。这种情况下，建议吸入药物前主动咳嗽，如有痰声，需要清除痰液后再吸入药物、避免吸入药物被痰液带出无法发挥药效。

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