特发性CD4+ T淋巴细胞减少症（ICL）是在没有任何原发性或获得性免疫缺陷原因的情况下，CD4+ T淋巴细胞减少至＜300 cells/mm3而引起的临床综合征。其临床表现与艾滋病（AIDS）相似，但无HIV感染证据，又被称为HIV阴性AIDS样疾病，或HIV阴性AIDS样综合征（AIDS without HIV）。1993年Duncan RA等人报道了4例ICL患者，三十年来，尽管在诊断和治疗方面有所创新，但这种疾病仍然是一种原因不明的疾病，其预后或管理的证据有限。

ICL病例的罕见性和异质性对明确其病理生理特征、预后和治疗策略带来挑战。很少有研究强调这种疾病的主要临床和免疫特征。近日发表于NEJM杂志上的一项观察性研究（特发性CD4淋巴细胞减少症的病因、发病机制和自然史），旨在描述ICL患者队列中的疾病表现、遗传检查、免疫特征和预后因素。

该研究对91例ICL患者进行为期11年的随访（随访时间为374人-年）。患者特征如下表所示，有69%（63/91）的患者存在感染性并发症，中位CD4+ T细胞计数为80 cells/mm3。

机会性感染

如下表所示，ICL患者最常见的机会性感染是与人乳头状瘤病毒（HPV，29%）、隐球菌病（24%）、传染性软疣（9%）、非结核分枝杆菌（NTM，5%）相关的疾病。

其他机会性感染还包括：水痘－带状疱疹病毒感染（VZV，2%）、组织胞浆体病（4%）、进行性多灶性白质脑病（3%）、巨细胞病毒感染（CMV，2%）、口腔念珠菌感染（1%）、肺孢子虫肺炎（1%）等。

对新冠疫苗的免疫反应

共有22例患者接种了新冠mRNA疫苗，其中8例（36%）没有检测到抗体，无免疫应答者的CD4+ T细胞水平显著低于有免疫应答者（58 vs 165 cell/mm3，P＜0.001）。有7例接受过单克隆抗体预防治疗，有10例感染过新冠，但均为轻症。

CD4+ T细胞计数与并发症

与CD4+ T细胞计数介于101-300 cell/mm3的患者相比，CD4+ T细胞计数＜100 cell/mm3患者的机会性感染风险增加4.3倍（OR 5.3；95%CI：2.8~10.7），浸润性癌症风险增加1.1倍（2.1，1.1~4.3），而自身免疫性疾病风险较低（0.5，0.2~0.9）；校正年龄和性别后，ICL患者的死亡风险与普通人群相似，但癌症患病率更高。

预防性治疗

在该队列中，有55%的ICL患者接受了机会性感染的预防性治疗，其中88%的患者进行了1年以上的预防治疗。

共有67%的患者接受了耶氏肺孢子虫肺炎（PJP）预防治疗（48%使用甲氧苄啶－磺胺甲恶唑，11%使用阿托伐醌，8%使用氨苯砜）；13%使用阿奇霉素预防NTM感染，8%使用氟康唑预防真菌感染。此外，还有1例患者接受重组人白细胞介素-7（烯庚金－α）治疗与HPV相关的皮肤病和肛门生殖器发育不良；2例患者由于进展性HPV相关癌症接受异基因HLA匹配的造血干细胞移植。

总结：该研究描述了ICL患者的临床和免疫学特征、结局，结果显示ICL与HPV、隐球菌和非结核分枝杆菌等机会性感染疾病的易感性增加相关，以及与对新抗原的反应降低和癌症风险增加相关，尤其是CD4+ T细胞计数降低的患者，这对个体化的临床监测和抗感染预防性治疗有所帮助。此外，ICL患者的死亡风险与普通人群一致，但癌症风险更高，需要采取一级/二级预防策略。

▌参考文献：

[1]Duncan RA, von Reyn CF, Alliegro GM, Toossi Z, Sugar AM, Levitz SM. Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia — four patients with opportunistic infections and no evidence of HIV infection. N Engl J Med 1993;328:393-8.

[2]Lisco A, Ortega-Villa AM, Mystakelis H, et al. Reappraisal of Idiopathic CD4 Lymphocytopenia at 30 Years. N Engl J Med. 2023;388(18):1680-1691. doi:10.1056/NEJMoa2202348