6

筛查HIV感染的高危因素，如有证据应行HIV检测；如果考虑HIV阳性患者使用bDMARDs治疗，应与HIV专家讨论。谨记如果HIV感染控制（CD4计数＞200个细胞/mm3，病毒载量检测不到），合理评价利益风险比率后，建议抗TNF治疗与积极的抗逆转录病毒疗法相结合使用；

7

对于有恶性肿瘤临床症状或正在接受筛查的患者（不包括基底细胞癌），不应开始生物制剂治疗。应告知患者尽管没有确凿的证据表明与生物治疗相关的实体瘤或淋巴组织增生性疾病的风险增加，但仍需要持续保持警惕。尽管抗TNF治疗与皮肤癌的风险并无矛盾，应告知患者需要预防性皮肤护理、皮肤监测和及时报告新的持续性皮损；对于曾用波长大于150 nm补骨脂素和紫外线A和（或）波长大于350 nm紫外线B光疗进行治疗的患者，抗TNF治疗是相对禁忌的，在开始抗TNF治疗之前，应该与皮肤科医生探讨。在有恶性肿瘤病史患者中应谨慎使用生物制剂，患恶性肿瘤后开始生物治疗的时机并不固定，取决于恶性肿瘤的类型和分期、转移风险和患者意见。曾患恶性肿瘤的RA患者，可将RTX可作为一线选择。生物制剂对癌前病变的影响仍不清楚，建议在这些患者中谨慎使用其他 生物制剂，RTX可作为一线选择；

8

以前患心肌梗死和发生心血管事件的患者可使用生物制剂，但Ⅲ或Ⅳ级心力衰竭应在心血管医生密切监测下谨慎使用；

9

之前存在的间质性肺疾病（ILD）并不是使用生物制剂的禁忌，但对于呼吸储备功能差的患者应慎重，RTX或ABA可作为ILD一线用药。治疗葡萄膜炎时，ENT似乎治疗成功率较低且可能出现疾病进展，而ADA和IFX优于ETN，可考虑使用；

10

当患者之前有多发性硬化或其他脱髓鞘疾病病史时，应避免抗TNF制剂而选择应用非TNF拮抗剂制剂。憩室病患者应谨慎使用TCZ，特别是与NSAID和激素联合使用时；关于疫苗问题指南也给出了相关意见，推荐的疫苗包括HBV、带状疱疹和水痘疫苗，并且给出了相应的适宜条件。

同时，该指南建议正在接受生物制剂

治疗的患者应进行安全性监测：

1

至少每6个月进行药物安全性检查。高风险患者（例如TB高风险患者）应每3个月检查。使用bDMARD（TCZ除外 ）未联合传统合成bDMARD（或联不需要血液监测的传统合成DMARD），应每3~6个月进行1次血液检测［包括FBC、GFR、ALT和（或）AST和白蛋白］，依据BSR指南接受传统合成DMARD的患者需要更多的常规实验室监测。临床医生和患者应该意识到血清IgG水平低于正常时感染风险增加，故接受RTX的患者应在每个RTX 周期之前检查血清Ig（尤其是IgG和IgM）。静脉应用或皮下应每4周进行1次中性粒细胞和 ALT/AST实验室监测，血液检查应在静脉注射前１周或皮下注射每个周期第4次应用前3天进行，接受TCZ治疗的患者应每3个月检查血脂，如果出现异常则应进行适当治疗；

2

治疗当中合并症的管理出现严重感染时应终止所有生物制剂，待感染清除后再使用；

3

密切监测TB感染直至停止使用6个月后。一旦出现TB感染症状，应充分抗TB治疗，在与TB病专家协商下充分考虑风险获益比后可继续生物制剂的治疗。

4

对于机会感染、HBV、HCV 和HIV感染也给出了相应处理意见；

5

鼓励积极筛查肿瘤，如果发现非基底细胞癌应终止治疗，切除肿瘤后与患者充分探讨风险获益后可考虑继续使用；

6

如果心力衰竭恶化且无其他原因可以解释建议停止使用抗TNF治疗；

7

使用生物制剂的ILD患者应定期请呼吸科医生和风湿科医生复诊检查，每4~6个月进行肺功能检测。治疗过程中新发或ILD恶化时应同呼吸科专家协商终止相应生物制剂治疗；

8

使用生物制剂出现葡萄膜炎时可考虑尝试更换生物制剂，可从ETN更换为IFX或ADA；

9

出现脱髓鞘疾病时应终止生物制剂抗TNF的治疗，并不再推荐冒险使用；

10

出现肠穿孔时应停止使用TCZ，并不再推荐此类患者使用；

11

anti-TNF治疗出现狼疮样综合征或其他自身免疫病应终止治疗并给予适当的干预措施，此时可考虑使用非TNF制剂；

12

13

接受抗TNF治疗的患者发生寻常型银屑病时，应开始常规治疗，如果皮肤病专科医生处理后 皮损持续存在或加重，应考虑停止抗TNF

14

生物制剂治疗过程中疫苗问题的建议如下：患者应避免使用带状疱疹疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗或狂犬病疫苗这些减毒活疫苗；接受生物制剂治疗患者（特别联合MTX时）尽管接种效应可能减弱，但如无禁忌证应接受流感和肺炎球菌免疫接种；建议宫颈癌风险高发的年轻女性接种人乳头瘤病毒疫苗；

15

围手术期使用生物制剂的患者，应权衡停止应用生物制剂带来的预防术后感染的潜在益处与围手术期疾病活动发作的风险比。大多数生物制剂（RTX 和TCZ除外）可在一个给药间隔期时考虑择期手术；对于高风险手术操作，如果时间超过一个给药间隔期，可考虑在手术前停止药物3~5个半衰期；当伤口愈合良好（通常约14天），所有缝线和手术钉都去除，可以在术后重新开始生物制剂治疗。理想情况下应在择期手术前3~6个月停止RTX治疗。TCZ应在手术前至少4周停止静脉应用，手术前至少2周停止皮下注射。

本文摘自：高丽霞，马丽艳，彭晨星，郭惠芳. 2018年风湿病学主要临床进展. 临床荟萃. 2019.34(1):23-32

作者：高丽霞，马丽艳，彭晨星，郭惠芳 河北医科大学第二医院 风湿免疫科

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