肾病综合征是各种肾脏疾病导致的临床综合征，预后一般良好。近年来，肾病综合征的患病率与发病率逐年上升。传统的治疗药物包括激素、钙调磷酸酶抑制剂和吗替麦考酚酯等药物。对于原发耐药和激素治疗不耐受或抵抗的患者，抗CD20单抗治疗可以达到减少激素使用，降低复发率和提高缓解持续时间的疗效。抗CD20单抗在保证临床疗效的同时，降低激素和钙调磷酸酶抑制剂使用带来的高血压、高血脂等不良反应。为推广肾病综合征规范化治疗理念与实践，加强医护工作者之间临床诊疗规范和科研能力的学术交流，神州细胞工程有限公司联合健康界策划推出《肾内大咖谈》线上直播课程。

2023年《肾内大咖谈》栏目延续既往分享宗旨，全新升级重磅归来，健康界非常荣幸地邀请到了山东大学齐鲁医院杨向东教授、复旦大学附属中山医院丁小强教授作为会议主席，中国医科大学附属第一医院姚丽教授、空军特色医学中心伦立德教授、四川省医学科学院李贵森教授、重庆医科大学附属第二医院张克勤教授四位专家作为分享嘉宾，济宁医学院附属医院李新建教授、临沂市人民医院黄峰教授、烟台毓顶医院李鹏教授、潍坊市人民医院王健英教授参与讨论。

图1  《2023肾内大咖谈》第35期直播

姚丽教授：生物制剂在免疫介导的肾病中的应用进展

姚丽教授指出，肾脏和免疫系统密不可分，固有免疫细胞的表达对肾脏免疫稳态维持至关重要。免疫介导的肾脏疾病是指体液免疫、细胞免疫或补体异常激活而引起的原发或继发性肾脏疾病。部分患者对基于皮质类固醇和经典免疫抑制的标准方案疗效不佳或无法耐受，基于免疫的靶向治疗法可有效恢复免疫系统稳态，抑制肾脏疾病进展。

图2  目前用于肾脏病中的生物制剂

生物制剂在免疫介导的肾脏疾病中的引人是肾脏学领域的一大进步，这些药物靶向疾病发病机制的不同介质和途径，具有更好的风险效益比，为患者提供更多的选择。然而，多数生物制剂尚未经过大规模临床RCT，缺乏长期疗效及安全性资料，不同患者合理的给药方案不同，确切适应证、治疗剂量、疗程等方面有待进一步完善，未来有必要进一步验证这些药物的疗效及安全性。随着对免疫介导的肾脏疾病发病机制的深人了解，以及生物制剂临床治疗数据的不断积累和完善，生物制剂有望为患者提供更精准有效的治疗。

伦立德教授：从新的靶抗原到膜性肾病的异质性

随着人口老龄化、肾穿刺活检、生活方式的改变、膜性肾病患病率呈不断攀升趋势。与此同时，随着膜性肾病相关抗原的陆续发现，改变了既往对膜性肾病的认识与分类， 原发性膜性肾病 （PMN）、 继发性膜性肾病 （SMN） 可能存在共同抗原， 每种抗原可能代表了特定的膜性肾病。抗原或蛋白质不同，其临床表型也不同，存在非常明显的异质性。抗磷脂酶A2受体（PLA2R）相关膜性肾病约占PMN的70%以上。PLA2R抗体与其疾病活动度相关，PMN患者的抗PLA2R抗体阳性率达80%左右，抗体滴度与临床状态密切相关。低滴度存在高自发缓解率，抗体滴度下降，其免疫抑制治疗的疗效较好。高抗体滴度5年肾功能下降较快，抗原表位扩散会降低自发缓解率，增加肾功能进展的风险。

1型血小板反应蛋白域（THSD7A）相关肾病约占PMN的3%，占抗PLA2R抗体阴性的10%，其中20%的患者可能与恶性肿瘤相关，合并肿瘤者在肿瘤切除、化疗后抗体水平下降，蛋白尿水平亦下降。对PLA2R和THSD7A阴性患者应用激光显微切割和质谱技术陆续分离鉴定一系列的靶抗原或蛋白质。

外泌素（EXT1/EXT2）相关肾病80%为膜性狼疮性肾炎（MLN），多为年轻患者，大量蛋白尿多见，少有肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩，相比EXT1/EXT2阴性者，肾功能进展较缓慢，预后较好，由于尚未检测到循环抗体，EXT1/EXT2被认为MLN的生物标志物，并非靶抗原。

神经表皮生长因子样蛋白相关膜性肾病发病年龄为60岁左右，占PLA2R阴性PMN的16%～35%，仅次于THSD7A，其中35%的患者与恶性肿瘤相关，也可先发于肿瘤，免疫荧光与IgG1共沉积。

丝氨酸蛋白酶（HTRA1）相关膜性肾病平均年龄为67岁，约占PLA2R阴性PMN患者的4.2%，多与IgG4共沉积，个别可以与抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎相关。

转化生长因子受体（TGFBR3）相关性肾病多在MLN中发现，占MLN的5.5%，中年女性罹患，血清尚未无抗体发现，可能为膜性肾病的生物标志物蛋白。

图3 转化生长因子受体（TGFBR3）相关性肾病

随着对这些靶抗原或蛋白质的深入研究，势必颠覆既往对膜性肾病分类、诊断及治疗的观念，需要我们在临床实践中进一步认知与验证。

李贵森教授：靶向补体的IgAN治疗

IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，是导致慢性肾脏疾病（CKD）和肾衰竭的主要病因之一。lgAN与补体相关的证据，1973年，Evans等在4例IgAN患者肾活检组织中检测到IgA，C3和properdin(P)，但无Clg补体成分与肾组织病变严重程度相关，包括C3，P，C4Bp和C9。

图4 基于补体系统的治疗药物

补体激活的三种途径：经典途径、凝集素途径和替代途径，都是由具有不同结构的补体蛋白相互作用而启动的。（1）抗原与抗体复合物可激活经典途径，（2）甘露聚糖结合凝集素识别碳水化合物结构并与丝氨酸蛋白酶(MASP，甘露糖相关丝氨酸蛋白酶)结合，激活凝集素途径，（3）补体C3与微生物表面共价结合，生成C3b启动了替代途径。

补体系统参与IgAN发病和进展，针对补体系统异常活化的干预可能为lgAN治疗带来新的希望。

张克勤教授：肾脏移植的全程管理

张克勤教授从供肾质量管理、围手术期管理、术后精细化管理等几个方面进行阐述肾脏移植的全程管理。他指出，器官短缺是制约器官移植的瓶颈问题。新型强效免疫抑制剂的不断推出和抗体诱导技术的应用，使术后近期的AR显著减少，但却未能有效阻止慢行移植肾失功的发生和发展，慢性移植肾肾病是主要原因。

对于血液净化技术与肾脏移植，移植前要注意预存HLA抗体脱敏，ABO血型不相容移植脱敏，慢性移植后肾病的强化治疗。移植后，要注意抗体介导排斥反应(AMR)，DGF的CRRT治疗，移植后肾小球疾病。重症感染要注意ARDS的逆转内毒素吸附、细跑因子吸附，病毒吸附。

移植肾失功主要为几方面的原因，ABMR占64%，肾小球肾炎占18%，医疗/外科问题占11%，多瘤病毒肾病(BKVN)占7%。

图5 移植肾失功原因

在ABMR中，DSA与移植物血管内皮细胞上表达的抗原结合补体激活、细胞黏附导致内皮细胞坏死，血小板沉积、凝血，移植肾活检证实有排斥反应而尚未出现排斥的临床表现，慢性移植肾肾病发生与发展的重要潜在危险因素。

栏目介绍

《肾内大咖谈》系列线上课程由神州细胞工程有限公司联合健康界策划出品，以「肾病综合征」的诊疗进展为出发点，内容涉及膜性肾病、微小病变肾病、狼疮肾炎、慢性肾病和肾小球肾炎等热门话题。

锁定健康界直播间，各路专家云集，对各种肾脏疾病的诊治与预防、最新前沿研究做出详细解读，以供临床工作者参考。