ICD-10 第一卷书中明确写明细菌、病毒和其他传染性病原体 （B95-B97）、全身炎症反应综合征（R65）这些类目绝不能用作主要疾病编码。

Z37 分娩的结局和 Z38 按照地点划分活产婴儿这两个类目是作为附加编码使用的。

如果是死亡病历，J96 呼吸衰竭、R57.9 循环衰竭这类生命体征终末期临床表现的疾病编码原则上不能作主要疾病编码。

O80-O84 表示包括正常分娩在内的分娩方式，当其他疾病编码有可分类于 ICD-10第十五章（妊娠、分娩和产褥期）的 O 编码时，不能作为主要疾病编码，只有当其他疾病编码不出现 O编码的情况下，才能作为主要疾病编码。

ICD-9-CM-3 中一部分编码下明确表示只能用于附加编码的手术与操作编码，如治疗血管的数量 （00.40-00.43）、置入血管支架的数量（00.45-00.48）、任何明确类型轴面（00.74-00.78）等不能作主要手术与操作编码。

■ 顺产与剖宫产的疾病编码

当主要疾病编码O80 单胎顺产时，附加编码只能为 Z37 分娩的结局或 Z38 按照地点划分活产婴儿，并且手术与操作编码不能有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-）。

当主要疾病编码为 O82 经剖宫产术的单胎分娩时，附加编码只能为 Z37 分娩的结局，并且手术与操作编码为剖宫产术（74.-）。

■ 不能出现与性别相悖的 ICD 编码

有些疾病只存在于男性或是女性，ICD 编码不能出现违背生理事实的情况。

当性别为女性时，ICD 编码不能包括如B26.0 流行性腮腺炎性睾丸炎、C60-C63 男性生殖器官恶性肿瘤等男性疾病编码或是包皮等男科手术与操作编码。

性别为男性时，ICD 编码不能包括如A34 产科破伤风、C51-C58 女性生殖器官恶性肿瘤等女性疾病编码或是剖宫产等妇产科手术与操作编码。

主观判断项

■ 主要诊断和主要手术的选择

世界卫生组织和中华人民共和国国家卫生健康委员会规定，当患者存在一种以上的疾病、损伤或者其他情况时，需要选择其中的一个作主要诊断进行编码。

主要诊断一般是患者住院的理由，ICD 编码员严格按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作主要诊断。

同样，患者存在多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是选择技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术作主要手术与操作进行编码。

以上是主要诊断与主要手术的选择原则总则，文件还逐条说明了各选择细则，编码员应当按照规范要求准确选择主要诊断和主要手术编码。

合并类目的编码

ICD 提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程，即合并类目的编码。编码员通过查阅 ICD-10 第三卷书，在紧跟主导词之后缩进的“伴有”下面，字母顺序索引指明在哪里提供了这样的合并类目。并且阅读病历或临床诊断分析记录的某两种或多种情况，如果它们中之一被认为是另一种情况的形容性修饰词，则可以将它们联系起来。

例如临床诊断为肾衰竭、高血压性肾病，通过索引对两个诊断进行合并编码为高血压性肾病伴有肾衰竭（I12.0）。

另编码和省略编码的情况

在进行手术与操作编码时通常会遇到另编码和省略编码的指导标志，编码员要判断是否需要根据指导标志调整编码。

另编码出现有两个目的，一是指示对某一同一时间完成的各个组成部分要进行编码，二是对使用特殊附属操作或设备进行编码。例如 81.0 脊柱融合术亚目下有另编码：任何椎体脊椎融合装置置入（84.51）、任何重组骨形态形成蛋白的置入（84.52）、任何（局部）采集骨的切除用于移植（77.70-77.79）、融合椎骨的总数（81.62-81.64）。

省略编码是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。例如初次置入椎弓根螺钉伴脊柱融合就是省略椎弓根稳定装置的置入或置换术（84.82）的编码。

核对类目表的包括、不包括和注释等情况

编码员在核对编码时要关注某些类目下出现包括、不包括或是注释的指示，它们会指出一些情况是否在此类目下，根据指示确定正确的 ICD 编码。因此，核对编码是 ICD 编码查找方法中必不可缺的步骤。

实际编码工作是由人工进行的，难免会出现各种编码问题。也正因为此，医院需要引进一套行之有效的病案首页质控工具，来辅助自己实现病案首页的智能化实时质控，从而确保病案的数据质量。

智能编码与质控工具以ICD编码、DRG分组规范为基础，融合OMAHA自建医学术语、知识图谱等知识资源，从 数据完整性、字段间业务逻辑性、编码正确性和规范性等维度建立完整、严谨的病案首页质控规则体系， 解决上述编码质控难点及多层次的病案质控难题，有效提升病案数据质量。

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