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中山医院心外科主动脉内球囊反搏操作规范

原理   

主动脉内球囊反搏 (IABP Intra-Aortic Balloon Pump)是经股动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向 动作。心脏收缩前一瞬间(主动脉瓣开放时)，球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉瓣关闭时)，球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。  

目的

IABP可以降低左室后负荷：球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前瞬间迅速完成排气，使主动脉内瞬间减压，左心室射血阻力(左心室后负荷)同时降低，心排血量增加；

提高舒张压，增加冠状动脉灌注：当心室舒张时，主动脉瓣关闭，球囊立即充气。由于球囊的挤压，产生反搏作用,将主动脉血逆流向挤压至主动脉根部，使近端主动脉舒张压升高，而舒张期冠脉阻力最小，舒张压升高后，缺血心肌的供血改善。

适应症

急性心肌梗死合并心源性休克；

难治性不稳定型心绞痛;

血流动力学不稳定的高危PCI患者（左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全);

PCI失败需过渡到外科手术;

因心肌梗死的并发症、 病毒性心肌炎、特发性心肌炎、 低心排血量综合症、心肌病晚期导致的心脏泵衰竭；

围术期循环不稳定的非体外循环冠脉旁搏路移植术(OPCAB)中搬动心脏导致循环不稳定者。

禁忌症

主动脉夹层、动脉瘤、主动脉窦瘤破裂;

主动脉瓣关闭不全，尤其中、重度者；

严重的主动脉-髂动脉病变；

凝血功能障碍；

其他：如严重贫血、脑出血急性期等。 

IABP应用的血流动力学指征                                                                              

心脏指数1.8m2

肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素钠100mg）、加压袋（保持压力300mmHg）；

消毒物品:碘酒、酒精、无菌手套；

局部麻醉物品:1％利多卡因针;

无菌洞巾及无菌单。 

IABP机器准备                                                                             

接通主机的电源；

打开氦气开关，确认氦气的工作压力符合要求； 

连接触发反搏的心电图电极，电极片的位置应当放到病人体表能够获得最大R波并且其他波形和伪波最小的位置;

主机开机;

将监测主动脉压力的传感器与主机相连接；压力传感器接三通,分别连接已加压至300mmHg的肝素生理盐水和压力延长管；压力延长管肝素盐水冲洗后通大气,IABP机器压力调零键按压2秒压力调零。

操作流程

从IAB导管盒内水平拉直取出IAB导管，以免损坏IAB导管；

球囊导管腔连接单向阀，用60ml注射器回抽真空;

肝素盐水冲洗中心腔，排出空气；

IAB导管体外测量穿刺处到胸骨柄的距离并标记；

在无菌操作下，局麻后使用穿刺套件穿刺股动脉，送入导丝至主动脉弓部,血管扩张器扩张后送入鞘管；

将IAB导管中心腔穿过导丝，经鞘管缓慢送至左锁骨下动脉开口远端1-2cm处（气管隆突水平),撤出导丝；

无鞘球囊导管比较细，可以减小对股动脉血流的影响，应用无鞘球囊导管时，先用血管扩张器扩张血管，再用止血钳扩张皮下组织，经导丝直接送入球囊导管，如果皮下脂肪厚度超过5cm不推荐用无鞘球囊导管。

经中心腔回抽血液3ml并肝素盐水冲洗,连接已调零压力延长管，球囊导管腔连接氦气管；

选择自动模式、1:1反搏比例，启动反搏；

IABP的触发模式有心电图波形触发，血压波形触发，和自动模式等，手动调节时建议选择稳定的波形，心电图波形因为电信号传导速度比较快，更加推荐。

IABP充气时间应该在主动脉波形的切迹处，就是主动脉瓣膜关闭的一瞬间，放气应该在心脏收缩的开始，也就是主动脉瓣打开的一瞬间。充气过晚或者放气过早则IABP的作用无法充分发挥，充气过早或者放气过晚则IABP会损伤心脏功能。

缝合固定氦气管之Y型端。

注意事项                                                                          

从IAB导管盒取出导管时要水平取出,避免打折损坏导管；导管连接单向阀，通过单向阀，用60ml注射器回抽真空；

股动脉穿刺时要小角度穿刺（穿刺角度＜45°）；

置入IAB导管时，慢速推进IAB导管，遇阻力回撤，避免导管打折；

如使用无鞘置入IAB导管，股动脉穿刺部位渗血严重，可置入止血装置；

球囊顶端应位于主动脉弓，左锁骨下动脉处远端2公分，球囊尾端应位于肾动脉上；

注意病人心率、心律、有创动脉压、反搏压的变化，如出现心律失常而致反搏比例不当时，应及时调整反搏比或球囊充气放气时间；

静脉肝素化,每隔1小时冲洗导管中心腔,预防导管堵塞；

研究表明，一般情况下，IABP患者不需要抗凝治疗；密切监测血小板计数,一般不低于150×109/L；防止血栓形成；注意伤口出血情况及皮肤粘膜、尿液等有无出血

严格卧床休息,适当限制术肢的活动,病情允许者床头摇高不超过30°，侧卧位是不超过40°，术肢伸直,避免屈曲;

如床旁置管，术后应立即拍床边胸片，以主动脉弓为解剖标志，确保球囊顶端位于左锁骨下动脉开口远端2公分，位置正确,妥善固定导管;每小时观察导管外露刻度并登记1次，做好交班；

注意观察IABP并发症的临床表现,如每小时尿量、24小时出入量、双侧足背动脉搏动情况；

动脉穿刺口每日换药1次，用透明敷料包覆，有渗血应及时更换无菌敷料；

IABP 治疗期间应注意观察导管内是否出现血液，反搏波形是否正常，如导管内出现血液，反搏波形消失，应立即停机并拔除IAB导管；

影响主动脉内球囊反搏使用的因素:反搏触发信号、病人自身因素（＞120次/分的窦速、房颤、心房起搏信号干扰）、严重低血压、球囊大小、球囊位置、氦气压力、导管曲折、管道密闭性。

并发症                                                                       

主动脉及股动脉夹层

动脉穿孔

穿刺点出血

球囊破裂

斑块脱落栓塞

血栓形成

溶血

血小板减少

感染

下肢缺血

使用IABP时,需要严密观察患者的各项生命体征及穿刺部位及下肢血运情况，密切监测血常规、血凝常规及生化指标，做到早发现、早处理，降低并发症危害。

撤离反搏的指征                                                                              

心脏指数>2.5L/ min·m2；

动脉收缩压>100mmHg；

MAP>80mmHg;

神志清楚，末梢循环良好,尿量>1ml/kg·h；

心电图无心律失常及心肌缺血表现；

多巴胺用量或多巴酚丁胺