图1 Dane颗粒和HBsAg蛋白的示意图。HBV基因组位于由三种HBsAg，即L-，M-和S-HBsAg包裹的HBcAg蛋白组成的衣壳结构中。所有HBsAg共享一个S结构域，其中包含四个可能的跨膜结构域。M-HBsAg包含一个额外的PreS2结构域，而L-HBsAg同时具有PreS1和PreS2结构域。NTCP结合位点在PreS1结构域中，是HBV感染过程中的关键受体。S结构域的“ a”决定簇具有免疫原性，对于中和抗体产生非常重要。

病毒转录本pre S1（2.4kb） 翻译产生 L-HBsAg蛋白，而pre S2/S（2.1kb）翻译产生 M-和S-HBsAg蛋白。HBsAg蛋白在羧基端共有一个S结构域和四个可能的跨膜结构域。S-HBsAg作为最小的HBsAg，有227个氨基酸，仅包含S结构域；M-HBsAg在其氨基端包含一个额外的PreS2结构域；而L-HBsAg蛋白在其氨基端同时具有PreS2和PreS1域。此外，M-HBsAg的氨基端存在乙酰基团，而L-HBsAg的第二个甘氨酸存在肉豆蔻酸基团。图1显示了不同的病毒转录本及3种HBsAg蛋白的结构。L-HBsAg N末端的肉豆蔻酰化修饰对于NTCP受体与病毒的结合非常重要。经过翻译后，HBsAg蛋白在内质网（ER）中累积，并通过S结构域中多个半胱氨酸的共价二硫键形成团聚体。HBsAg可影响衣壳组装，但是M-HBsAg除外，因为它并不影响病毒颗粒正常形态的维持和分泌。L-和M-HBsAg还能作为转录激活因子激活某些宿主基因的启动子。S结构域和PreS1结构域可与HBcAg相互作用，介导病毒颗粒的分泌。HBsAg大量产生会导致非感染性的球形和管形亚病毒颗粒（SVP）以及HBV感染性颗粒的产生。图2显示了HBV生命周期中HBsAg的作用。

图2 HBV生命周期及HBsAg对受感染的肝细胞的主要影响。HBsAg由cccDNA和宿主基因组中HBV DNA整合片段产生。M-和L-HBsAg可以作为宿主基因的转录激活因子。HBsAg蛋白在内质网中积累，可激活细胞应激通路。HBsAg在HBV衣壳组装和病毒颗粒分泌中起到了关键作用，且分泌型HBsAg可破坏抗病毒免疫反应。

HBsAg检测和定量

外周血中HBsAg水平在一定程度上反映了cccDNA的转录情况，可用作疗效评价的临床指标。随着标准化的血清HBsAg定量商业试剂的出现，使得HBsAg在疾病进展、疾病分层、复发风险和治疗应答预测等方面的价值重新受到了关注。目前，HBV诊断中主要有两种方法来检测HBsAg“a”决定簇中的抗原表位（高度构象的亲水性结构域）。最常用的是Architect HBsAg QT（Abbott Diagnostics）测定法，基于WHO标准化曲线的自动化学发光微粒免疫测定法。HBsAg浓度测量范围为0.05 IU/mL至250,000 IU/mL（稀释后），灵敏度为99.8％，特异性为95％。另一种HBsAg定量方法是全自动的Roche DiagnosticsElecsys®HBsAg II筛查测定法，检测浓度从0.05 IU/mL到52 000 IU/mL（稀释后），，具有高特异性（> 99.8%）（ 注：我国在传染病科技重大专项的支持下，研发出了无需稀释的宽线性范围的HBsAg定量试剂，其线性范围为：20IU/mL到100 000 IU/mL ）。

近期研究显示，血清HBV前基因组RNA（pgRNA）是指示cccDNA的新兴生物标记物，尤其是在NAs治疗下病毒被抑制的HBV DNA低载量患者中。虽然，HBsAg定量检测方法已被广泛用于抗病毒疗效预测。但是，HBV DNA整合和长期NAs治疗相关的HBsAg残留等因素都影响了HBsAg作为反映cccDNA转录活性指标的效果。与HBsAg不同，HBV RNA仅来源于cccDNA，其定量不受病毒抗原或抗体复合物的影响，因此能更准确地反映cccDNA转录活性。一项针对291名未接受过治疗的CHB患者的研究表明，与HBV DNA和HBsAg相比，血清HBV RNA在区分患者是否处于“HBeAg阴性活动期”方面具有优势，因为若病人转为活动性肝炎，血清HBV RNA水平会升高。大量的研究显示，除了HBeAg阴性患者，HBsAg和血清HBV RNA之间均具有强或中等的相关性。此外，血清乙肝核心相关抗原（HBcrAg）也可作为反映肝内cccDNA及其转录活性的标志物。

血清 HBsAg清除：发生率和临床意义

自发性HBsAg清除在CHB感染自然史中是罕见事件，其定义为两次间隔至少6个月血清HBsAg一直保持阴性。值得注意的是，慢性HBV感染一旦建立，患者很难实现HBsAg清除，这可能与肝脏的免疫耐受状态有关。如与免疫功能完备的成年人相比，在出生前后感染HBV的人群HBsAg的血清清除率更低。一项系统回顾和汇总荟萃分析显示，世界范围内HBsAg血清清除的年发生率为1-2%。

慢性HBV感染的自然史可分为五个阶段：一阶段为HBeAg阳性的慢性HBV感染，特征包括高水平的HBV DNA，HBeAg阳性和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常。二阶段是HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，其特征是高水平的HBV DNA和ALT异常升高，以及中度至重度肝坏死性炎症。大多数患者可实现HBeAg血清转换并进入第三阶段，即HBeAg阴性慢性HBV感染，抗-HBe阳性，HBV DNA水平检测不到或低于