肝细胞癌(以下简称肝癌)是全世界第6大常见癌症，位居肿瘤死亡原因的第3位[1]。我国是肝病大国，全世界>50%的肝癌发病及病死病例分布在中国，肝癌是严重危害国人生命健康的常见重大疾病。

手术切除仍然是目前肝癌最有效的治愈性措施。近年来，随着腹腔镜肝切除技术和理念的进步、器械设备的日益更新以及对肝脏解剖学认知的不断深入，加之数字医学、人工智能等新技术的融入和临床应用，腹腔镜肝脏外科飞速发展，并在关键技术上取得突破性进展。自1995年腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)首次应用于肝癌外科治疗以来，全世界LH治疗肝癌的报道逐年增多。与传统开腹肝切除术比较，LH治疗肝癌具有切口小、腹壁及侧支循环破坏少、手术创伤应激反应轻、出血量少、恢复快、术后难治性腹腔积液等并发症发生率低、住院时间短、病死率低、便于接受再次治疗等优势，其肿瘤学效果在选择性患者中与开腹肝切除术相当，LH治疗肝癌的安全性和有效性已得到广泛验证。2008年在美国Louisville和2014年在日本Morioka分别召开第一届和第二届国际腹腔镜肝切除共识研讨会，颁布的相关共识及指南显示LH在肝癌治疗中的价值已得到世界范围的认可[2,3]。2017年Southampton共识进一步拓展了LH治疗肝癌的适应证，包括需行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的复杂肝癌、大肝癌和血管受侵的肝癌等[4]。2017年香港亚太共识对LH治疗肝癌中一些有争议的关键问题提出了相应的推荐建议[5]。但现有的国内外相关指南和共识中，针对LH治疗肝癌的指导性建议少且质量有待进一步提高，尤其是对伴有肝硬化背景的肝癌腹腔镜外科治疗的指导价值有限。

我国肝癌患者>80%伴有不同程度的乙型病毒性肝炎肝硬化，腹腔镜外科治疗不同于西方国家的非肝硬化肝癌患者。由于肝脏质地变硬、顺应性差、凝血功能受损及腹腔侧支循环开放等因素，使LH的难度和风险明显增加。目前，腹腔镜技术发展已经涉及肝癌外科治疗各方面，我国的腹腔镜肝脏外科技术发展迅速，不仅在腹腔镜解剖性亚肝段、肝段和联合肝段的精准肝切除技术方面走在国际社会前列，在复发性肝癌、巨块型肝癌、特殊部位肝癌、门静脉高压症合并肝癌的腹腔镜切除以及腹腔镜ALPPS治疗肝癌等方面更是独具创新，已成为全世界腹腔镜肝脏外科领域的领跑者之一。因此，总结和规范现有技术和研究证据，旨在国内乃至国际推广其指导性应用。

目前，虽然LH治疗肝癌患者数量呈明显增多趋势，但在临床推广应用过程中仍存在适应证掌控不严，术前评估、手术操作及术后随访等环节欠规范的问题。因此，《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识(2020版)》(以下简称本共识)，从肝癌腹腔镜外科治疗的适应证选择、手术入路、操作流程、技术要点、并发症防控等重要环节进行探讨总结，并对关键争议热点进行讨论，形成指导性推荐建议，旨在指导临床医师在肝癌的腹腔镜外科治疗中做出合理决策。因此，在面对患者时应在充分了解肝癌治疗的最佳临床证据、考虑患者病情及意愿的基础上，根据术者及团队的腹腔镜技术水平、专业经验及可利用的医疗资源，制订合理的手术方案。

2014年，日本学者Daisuke Ban首先基于3个医疗中心90例行腹腔镜手术肝癌患者，根据肿瘤位置、切除范围、肿瘤大小、与脉管关系和术前肝功能评级制订了难度系数表(DSS-BAN)[6]。见图1，表1，表2。并根据不同的评分指导外科医师的手术和学习曲线，该难度系统在国际上得到了广泛的回顾性验证，不仅适用于术前难度的评估，也可预测围术期及术后并发症等情况，适用于腹腔镜肝切除术循序渐进的开展。2017年Yoshikuni Kawaguchi从手术时间、术中出血量和中转率设计了新的难度评分系统[7]。目前，多数认为DSS-BAN系统更适用于腹腔镜肝癌切除的难度评估和学习曲线的建立。

日本腹腔镜肝切除术难度系数评价系统

日本腹腔镜肝切除术难度系数评价系统

关于肿瘤部位，LH治疗位于外周肝段(S2～S6段)的肝癌已无争议。LH治疗困难部位(S4a、S1、S7、S8段)肝癌的安全性和有效性也得到广泛验证。在临床实践中需要根据医疗中心的技术水平进行合理选择，对于肝脏周边或局限于肝左叶的肿瘤可以根据技术成长路线的阶段要求进行切除，位于困难部位及中央区紧邻重要管道患者，手术难度和风险增加，需在有经验的医疗中心实施[12,13]。

肿瘤数目与手术时间和手术难度成正比。多发肿瘤如局限于某一叶(段)，可行联合切除，如肿瘤分布散在，可考虑逐一切除。≤3个病灶，符合米兰标准的多发性肝癌行腹腔镜切除术安全、可行，>3个病灶需结合其分布情况在有经验的医疗中心选择性实施[14]。

肝脏基础疾病如脂肪变、纤维化、肝硬化、门静脉高压症、化疗损伤、门静脉海绵样变、布加综合征等并非LH的绝对禁忌证，应根据患者术前肝脏储备功能、全身状况及剩余肝脏体积等全面评估，综合治疗患者应停药后行术前评估。但对于伴有门静脉海绵样变的可手术患者，由于肝切除术中可能阻断第一肝门，影响门静脉血流甚至损伤曲张血管，因此应慎重考虑选择肝门阻断及方式。

LH治疗肝癌的禁忌证包括任何开腹肝切除术的禁忌证，由于腹腔镜技术的特殊性，其禁忌证还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变侵犯或紧邻重要结构导致腹腔镜手术不能完成者。对于病变紧邻或侵犯第一、第二或第三肝门的患者应在有经验的医疗中心实施。

推荐意见2：LH治疗肝癌的适应证和禁忌证原则上应与开腹肝切除术一致，根据肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目及合并肝脏基础疾病等综合评估。肿瘤直径≤5 cm、位于外周肝段(S2～S6段)的肝癌应优先选择LH；肿瘤直径10 cm的巨块型肝癌，经严格选择后可在经验丰富的医疗中心实施LH。

LH术前评估流程总体应符合精准肝切除术的一般原则。需接受LH的肝癌患者通常合并不同程度肝脏基础疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况、肝脏目标病灶、基础肝脏疾病、肝脏储备功能进行精确评估。全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容，具体参照《精准肝切除术专家共识》《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》等。

针对目标病灶影像学评估及手术规划是LH治疗肝癌的重要术前评估内容，常规应用超声/超声造影、增强CT以及MRI检查进行病灶的定性和定位评估。此外，MRCP检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆管变异，评估胆道梗阻平面及程度。PET/CT检查用于非典型病灶的性质判定、诊断是否存在肝内外转移病灶。而胆道造影、DSA和穿刺活组织检查等有创检查对一些特殊患者有一定的诊断和辅助制订治疗方案作用。近年来，基于薄层增强CT/MRI检查的三维重建可视化技术可全景式立体展示肝脏、病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像。借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对病灶、涉及脉管流域、剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性。

本共识采用肝切除安全限量、Child-Pugh评分和ICG R15综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除术安全限量(safety limit of liver resection，SLLR)的定量判断依据。SLLR指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积(essential functional liver volume，EFLV)的最大允许肝切除量。SLLR取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即EFLV。SLLR＝全肝体积(total liver volume，TLV)-EFLV。EFLV主要取决于患者标准肝脏体积(standard liver volume，SLV)和肝脏储备功能状态，即：EFLV＝α×SLV。α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大。α值可以看做是EFLV与SLV的比值，即必需功能性标准化肝体积比(ratio of essential to standard liver volume，RES)。正常肝脏ɑ为20%～25%(RES为0.2～0.25)；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化、重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，α≥40%(RES≥0.4)。当剩余功能性肝体积(remainant functional liver volume，RFLV)≥EFLV时，就可以认为腹腔镜肝切除术安全、可行。正常肝脏RES为0.2；肝功能Child-Pugh A级，若ICG R1540%，只能行肿瘤切除术。肝功能Child-Pugh C级为腹腔镜肝切除术禁忌证。

推荐意见3：LH应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，异常状况应行必要的改善性处理。

推荐意见4：术前全面评估肝脏病灶及肝功能状态，尤其是肝脏目标病灶的3D可视化评估及手术规划，伴有肝脏基础疾病的患者，应依据相关标准谨慎选择适应证，强化术前准备和术中操作以防止并发症。

LH需要应用以下常规设备和器械：

(1)高清摄像与显示系统：包括2D高清、3D高清、4K以及荧光腹腔镜和相应配套的录像和储存设备。

(2)能量系统：包括超声刀、百克钳、单/双极电凝，彭氏多功能手术解剖器、超声吸引刀(CUSA)、Ligasure、微波刀、水刀、射频止血刀等能量设备。

(3)全自动高流量气腹机：一般保持12～14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的气腹压力，保持较高流量，维持良好的手术视野。

(4)术中冲洗引流装置：可以采用单独冲洗引流装置，或采用吸引器直接接冲洗液。

(5)腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound，LUS)系统：采用超声检查可发现术前未发现的病灶、确定肿瘤边界和毗邻关系、确定切缘、寻找重要管道，引导腹腔镜下超声引导的穿刺等。

(6)一般腹腔镜器械：气腹针、5～12 mm套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、剪刀、持针器、吸引器、腹腔镜小拉钩、施夹钳、血管阻断钳及一次性取物袋等。常规准备开腹肝切除手术器械。

(7)特殊器械：腹腔镜下切割闭合器、血管阻断夹("哈巴狗")及施夹器、可伸缩小拉钩("金手指")、各类血管夹包括钛夹、生物夹、塑料结扎夹等。

推荐意见5：术者可根据所在单位条件及个人习惯选用其中一种或多种器械和设备行LH。

术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹肝脏手术经验，取得开展复杂腹腔镜及机器人肝胆手术的相关资质。要求手术主刀医师与助手配合默契，建议手术组人员相对固定、专业化，建立一致的学习曲线。腹腔镜及机器人手术操作的基本技能，可通过虚拟场景及动物模型演练获得，在临床实际训练过程中，正确评估手术难度，遵循循序渐进原则。

原发性肝癌的腹腔镜外科治疗需要相对固定的麻醉专业团队，掌握控制性低中心静脉压及监测处理CO2气体栓塞的技术方法，对肝切除患者进行个体化的呼吸、循环管理，维持体液平衡，避免液体过负荷。肝切除过程中维持中心静脉压≤5 cmH2O(1 mmH2O＝0.098 kPa)，最大限度地减少出血量，保持手术视野清晰，利于精准解剖处理肝断面脉管结构。

包括手术护理和病房护理团队。手术护理团队应熟悉手术流程并与术者密切配合，以提高手术效率。病房护理团队进行详细围术期宣教，术后进行个体化护理，密切观察有无相关并发症。

推荐意见6：建立相对固定的手术、麻醉及护理团队，提高手术效率，减少并发症，促进早期康复。

LH治疗肝癌的基本原则：全面评估手术适应证和禁忌证，病理上最大限度完整切除荷瘤肝组织，生理上最大限度保证有效的剩余肝脏体积。

1954年Couinaud提出将肝脏分为8段，根据肝段内对应的胆管、血管的相对走行将每段视为一个独立的解剖和功能单位[15]。解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的亚肝段、肝段或联合肝段的肝切除技术，是以肝脏分段为基础进行的肝切除术，与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除术相对应。Makuuchi提出解剖性肝切除术应包括4个步骤：(1)通过染色或血流阻断法标记肝脏表面的肝段边界。(2)超声检查引导下以该肝段标志性静脉为边界行肝实质切除。(3)肝断面具有重要意义的静脉全暴露。(4)肝段根部附近Glisson系统结扎[16]。

腹腔镜解剖性肝切除术临床应用安全、可行，可用于肝脏各亚段、段、叶、半肝及更大范围的切除，能达到与开腹手术一致的肿瘤学效果，且具有近期疗效优势。在LH治疗肝癌的手术方式上，解剖性肝切除术以整块切除肿瘤及其潜在的微小转移病灶和血管侵袭为特点。

解剖性肝切除术的断肝平面需要处理的管道及交通支最少，出血和损伤的概率降低，完整切除了缺血和淤血肝组织，保证了剩余肝组织的血供和回流，符合解剖和生理学。病理学方面，肝癌转移途径以门静脉为主，解剖性肝切除术在切除肿瘤的同时，一并切除荷瘤的门静脉分支流域肝段，降低复发转移率。多数研究结果显示：解剖性肝切除术治疗肝癌的总体生存率和无瘤生存率均优于非解剖性肝切除术，其中肿瘤直径为2～5 cm的肝癌肿瘤学获益更明显；而在术后并发症方面，解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术比较，差异无统计学意义[17,18,19]。对病灶及断肝平面的准确定位和判断是保证根治性切除的关键。由于镜下特殊视角及缺乏手触感等因素，腹腔镜下非解剖性肝切除术的病灶定位和断肝平面掌控较开腹手术更为困难，LUS检查及吲哚菁绿融合荧光是目前最常用有效的工具。

临床实际工作中，非所有肝癌患者均能从腹腔镜解剖性肝切除术中获益，尤其是肝硬化严重、剩余肝脏体积不足、肿瘤过大或过小、位于中央区、跨越多个肝段或邻近重要管道的患者。而且腹腔镜解剖性肝切除术需要精湛的外科技术及术中导航设备，条件不具备时勉强实施可能出现出血量多、手术时间长、并发症和病死率高等近期疗效劣于非解剖性肝切除术的情况。

如果肿瘤病灶位于肝段中心，选择行荷瘤肝段的解剖性肝切除术可取得较好的肿瘤学效果。但当肿瘤病灶位于肝段之间时，尤其是位于肝段之间的小肝癌或微小肝癌病灶，如果选择实施联合肝段的解剖性切除术，将牺牲较多的功能性肝实质，不适合肝脏储备功能及剩余肝脏体积不足患者。如行非解剖性肝切除术，有可能残留经门静脉转移的微病灶。此时可选择以肿瘤病灶为中心、以荷瘤门静脉分支流域的解剖学边界为参考平面、以能获得最优切缘的重要脉管为标志，通过多个亚肝段的拼接组合，实施肝段间肿瘤病灶的解剖性切除术，既能最大限度切除荷瘤门静脉流域的肝组织，又能最大限度地保留功能性肝脏结构和体积。

亚肝段是解剖性肝切除术的基本单位。腹腔镜、尤其是3D和4K腹腔镜的高清放大作用及视野转角功能有利于肝内主要分支管道结构及空间关系的识别和定位，加之3D可视化、LUS检查和吲哚菁绿融合荧光导航技术的应用，更有利于解剖性亚肝段切除术的实施[20]。

解剖性肝切除术主要是以门静脉分段为基础，肝脏的解剖结构复杂，还存在肝静脉引流区域，如肝中静脉引流区域，包括肝右前叶腹侧段、肝左内叶区域；肝右静脉引流区域，包括肝右后叶＋肝右前叶背侧段；肝左静脉引流区域一般指左外叶肝组织。临床实践中可能遇到门静脉分支流域与肝静脉引流区域矛盾的情况。肝静脉引流区域切除术兼顾了门静脉分段和肝静脉引流的解剖关系，适合肿瘤病灶位于肝段间、主肝静脉受累者，可在切除肿瘤的同时，保证预留肝实质的有效灌注和回流，同样符合解剖性肝切除术的理念[21]。

推荐意见7：针对肝癌患者，腹腔镜解剖性和非解剖性肝切除术各有应用范围，需综合考虑全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小、肿瘤部位、血管侵犯、手术条件及团队经验技术等因素。

推荐意见8：在条件允许情况下(手术综合能力较强、肿瘤直径为2～5 cm、边界不清晰、术前判断有脉管侵犯可能、肝脏质地及全身情况好等)，应优先选择实施腹腔镜解剖性肝切除术，手术方式包括亚肝段、肝段及联合肝段切除术，以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除以及肝静脉引流区域切除术等。

推荐意见9：肝硬化严重、剩余肝脏体积不足、肿瘤过大或过小、跨越多个肝段或邻近重要血管、缺乏术中引导等情况下不必强求行解剖性肝切除术。

肝切除1 cm[22]。肝脏切缘距肿瘤边界≥1 cm患者的术后1、3、5年总体生存率及无瘤生存率均优于切缘腔静脉压力，此外，如果空气或氩气等气体进入不易溶解也会导致气体栓塞。特别解剖性肝切除术要求显露肝静脉，或断面静脉出血凝闭不完全，对静脉的操作产生空吸作用容易导致气体进入血液系统而导致气体栓塞。

由于CO2的溶解度较高，腹腔镜手术都采用CO2建立气腹。气体栓塞常伴有不同程度的肝静脉损伤。少而慢的CO2进入血管大多可被机体吸收，其对循环的影响较小，甚至不易察觉。但当CO2短时间快速大量入血时，可引起低氧血症、高碳酸血症及酸中毒等。严重时气体可充满右侧心腔，并通过右心室进入肺脏，导致肺动脉栓塞，进而产生急性心衰，导致患者心脏停跳甚至死亡。一般通过血气分析结合患者心电血压呼吸可以进行监测，有条件可以行术中食管超声检查明确[35]。

腹腔镜肝切除术避免发生严重气体栓塞重在预防，避免使用氩气刀解剖血管，在解剖肝静脉系统时，应精细解剖，防止损伤，如遇静脉破口应及时处理，通过缝合、凝闭、填压等方式隔绝血液系统与气腹的直接接触，必要时可以行第二肝门的暂时性阻断。对于一般情况的CO2酸中毒，呼吸循环无明显影响者，可以继续手术，通过调节液体和呼吸进行对症处理；对于氧饱和度下降、CO2呼吸末压变化明显而循环稳定的患者应及时找出静脉破口予以处理，并通过床位调节头低位、降低气腹压力、升高中心静脉压、调节呼吸等排出血液中的气体；对于呼吸循环不稳的患者，应立刻压迫静脉破口暂停手术操作，必要时心肺复苏中转开腹，并通过前述方法纠正呼吸循环后再行下一步处理。

推荐意见12：腹腔镜治疗肝癌术中控制出血是关键，应常规做好第一肝门预阻断，掌握LH中肝静脉损伤出血的常见类型及处理策略，预防严重气体栓塞的发生，具备过硬的镜下缝合止血技术，出血过多、严重气体栓塞或难以镜下处理时及时中转开腹。

LUS能够发现微小的卫星癌灶和转移灶、标记重要管道结构、确定切缘、引导穿刺，真正弥补了腹腔镜肝脏手术不能进行触诊、探查显露受限以及肝脏内部重要解剖结构的辨识"盲区"[36]。

目前，LUS检查发现和鉴别直径10 cm的巨块型肝癌选择LH还是开腹肝切除术？

LH治疗巨块型肝癌的争论较多，焦点是腹腔镜是否有足够的操作空间，得到较好的手术视野暴露，如何确保充足的肿瘤切缘，是否能减少手术创伤及出血量，操作过程中是否有瘤体破裂的风险等，此外，腹腔镜下完成巨大肿瘤切除后尚需要一个较长的上腹部或耻骨上切口取出标本，是否值得仍有争议。

腹腔镜技术的进步及其在视觉上的优势，使越来越多的肝胆外科医师开始尝试腹腔镜巨块型肝癌切除术。Yoon等[44]报道巨大肝癌在腹腔镜下可安全切除，术中出血量显著较少，术后并发症发生率明显降低，远期预后与开腹手术相当，但需要有丰富的LH经验。

LH治疗巨大肝癌的安全前提同开腹肝切除术，要求保留侧肝的重要流入和流出道的结构功能单元完整，或可以重建，腹腔镜下重建较困难，需具备过硬的腹腔镜缝合技术。术者与团队具有丰富的腹腔镜肝切除经验，完全渡过学习曲线，掌握各种入路的腹腔镜肝切除术技巧，如前入路或尾侧入路或经头侧入路等各种切除技术方法。肿瘤部位、基础肝脏疾病背景、剩余肝脏体积及肝脏储备功能仍是选择手术考虑的重点。

就手术方式而言，巨块型肝癌选择解剖性肝切除术或非解剖性肝切除术的肿瘤学效果比较，差异无统计学意义，但前提是完整切除肿瘤，切缘阴性。术中一般不进行肝周韧带游离或稍做游离，不挤压肿瘤，尽可能采取前入路，必要时可以采取后入路，通过腹腔镜的放大效应，改善右肾上腺及下腔静脉的显露，有利于识别离断肝短静脉。

推荐意见20：经高度选择的单发、无肝内外转移或脉管侵犯的巨块型肝癌可由腹腔镜肝胆胰手术经验丰富的团队安全切除，充分利用腹腔镜的视觉优势，选择以前入路为主的特殊手术路径完成。但长期生存效果还需要多中心随机对照研究证实。

ALPPS技术的出现为提高肝脏恶性肿瘤的可切除性提供了新策略，尤其对于肿瘤巨大、多发且剩余肝脏体积不足的患者，它最大优点是其剩余肝脏增生快，可使常规无法切除的患者获得一次住院期间根治性切除的机会。结直肠癌肝转移是其最常见的适应证，其次是肝癌，然而其术后并发症发病率和围术期病死率仍较高。LH的微创优势和ALPPS后剩余肝脏体积快速增长的优势相结合，使腹腔镜ALPPS技术可应用于剩余肝脏体积不足的肝癌患者，并被证明安全、可行、有效，比开放ALPPS更有优势，并发症发病率和围术期病死率更低[45]。

腹腔镜ALPPS治疗肝癌的手术方式包括腹腔镜辅助ALPPS和全腹腔镜ALPPS。ALPPS关键在一期手术，不仅决定首次创伤后的恢复情况、剩余肝脏体积的增生程度以及术后并发症发生率，更决定二期手术的间隔时间和整个手术的成败。腹腔镜技术用于一期手术的门静脉结扎与肝实质离断安全、可行，更加符合"无瘤原则"。腹腔镜的高清放大视野和转角功能可在术中发现部分肉眼难以发现的微小脉管渗血和胆汁漏，降低了出血和胆汁漏等并发症发生率，减轻了创面炎症反应及术后腹腔粘连，更有利于二期手术的实施。全腹腔镜ALPPS两次手术均采用相同的穿刺孔和手术入路，避免传统开腹肝切除术的巨大上腹部切口，更符合微创理念。近年来发展的腹腔镜下绕肝提拉法、腹腔镜下射频及微波消融隔离等方法的应用，更有利于全腹腔镜ALPPS的成功实施[46,47]。

腹腔镜ALPPS手术应严格把控适应证，适用于全身情况良好，肝脏具备一定的再生能力，根治性手术切除剩余肝脏体积不足的巨大、多发或特殊部位的肝癌患者。由于肝硬化严重及患者年龄大等因素，肝脏再生能力差，评估剩余肝脏不能增生达标者不考虑ALPPS。对于剩余肝脏体积处于临界状态的肝癌患者，因综合考虑其肝硬化程度、年龄大小及全身情况，在条件允许的情况下尽可能行一步根治性手术切除。

推荐意见21：腹腔镜ALPPS可选择性应用于剩余肝脏体积不足的巨大、多发或特殊部位肝癌患者，应严格把控适应证，对剩余肝脏体积处于临界状态的患者需全面评估一步根治性切除的可能性。腹腔镜ALPPS肿瘤学效果仍需要进一步的临床研究。

推荐意见22：建议一期手术采用腹腔镜下劈离、捆绑、消融等多种微创隔断方式，二期手术需根据患者情况选用腹腔镜或开腹方式。

肝癌根治术后5年复发率高达67.4%，高复发率是制约肝癌疗效的瓶颈。复发性肝癌的治疗策略包括开腹手术、腹腔镜手术、消融治疗和肝移植等根治性治疗手段和TACE、分子靶向治疗、免疫治疗等非根治性疗法。复发性肝癌患者常较初发患者有较差的肝功能、身体条件、复杂的腹腔内情况。复发间隔时间、肿瘤复发类型、复发肿瘤是否有血管侵犯、复发肿瘤大小和数目等均为影响复发性肝癌患者预后的重要因素。

LH治疗复发性肝癌的主要争议是腹腔镜下肝脏及肿瘤与肝周脏器的致密粘连能否分离，分离过程是否会造成肿瘤破损污染腹腔，既往手术后肝部分缺失、断面瘢痕挛缩、剩余肝脏增生，造成肝脏转位形态不规则，重要解剖管道结构移位，腹腔镜视野下能否准确辨识。有研究结果显示：LH和开腹肝切除术治疗复发肝癌预后肿瘤学效果比较，差异无统计学意义，而LH在减少围术期并发症、提高R0切除率、减少术中出血量方面有一定优势[48]。腹腔镜为治疗复发性肝癌提供了特有的视角和多种手术入路。针对特殊部位的复发肿瘤，如位于肝脏S7、S8段的肿瘤可以考虑通过胸腔入路行局部切除，位于肝脏背侧的肿瘤则可以通过后腹膜入路行手术切除。腹腔镜肝切除术经验丰富的团队对选择性复发性肝癌患者施行LH是安全有效的治疗手段[49,50]。

符合米兰标准的复发性肝癌患者可尝试腹腔镜外科治疗。腹腔镜手术切除复发性肝癌需要结合原手术方式、拟切除方式、复发灶位置及大小等情况对不同入路进行合理选择和组合。前入路视野由脐部观察孔往头侧发出，视角与腹腔粘连附带垂直，在分离原手术导致的腹腔粘连方面有一定的优势。此外，在解剖肝尾状叶、第三肝门及Rouviere沟时，足侧视野更加直观，器械操作角度最为合适。对于初次手术为开腹肝切除术患者，粘连主要集中在切口下方，建议置入第1个戳卡时远离原手术切口，必要时采用直视进入腹腔。

有关复发性肝癌LH手术方式和切除范围，解剖性肝切除术对病灶的清除更为彻底。但是复发性肝癌的患者常伴有肝功能较差、储备不充足等特点，过度追求对病灶的彻底切除会牺牲剩余肝脏功能，增加术后肝衰竭及死亡风险。因此，针对复发性肝癌手术方式和切除范围目前没有明确的标准，但不强求解剖性切除，非解剖性切除的切缘应>1 cm。

推荐意见23：腹腔镜外科治疗复发性肝癌的适应证为经高度选择的单个肿瘤直径40%，远高于其他姑息治疗方式。