内源性标志物

良好的内源性标志物应以恒定速率产生，且很少被肾外器官清除。最常用的内源性生物标志物是肌酐。肌酐通过肌肉代谢生成，每日速率相对恒定（婴儿 10 mg/kg～ 成人 20 mg/kg），经肾脏清除。因此，肌酐清除率可用于通过测量血清肌酐（SCr）来近似 GFR，并使用定时（通常为 24 小时）尿液采集来测定尿肌酐（UCr）和尿量 （V）。

然而，肌酐可从肾小管周围毛细血管分泌到肾小管内，因此不是理想的滤过标志物。肌酐清除率（CrCl）≠GFR，前者比后者高 15～20%。

通过定时尿液采集估算 CrCl 还存在其他问题：如果患者采集的尿液超过或少于规定的时间范围，CrCl 将被高估或低估。

不留取尿液估算 GFR

根据内源性生物标志物的单次血浆浓度估计 GFR 的方法比定时采集尿液更方便。如果需肾脏清除的物质 X 处于稳态，即生成速率等于排泄速率，则 X 的血浆浓度 （PX）与 GFR 成反比：

PX =（UX× V）/ GFR

根据上述公式，随着 GFR 的下降，PX 增加——但增加是非线性的。起初，GFR 大幅降低可能不会导致 PX 显著升高，随疾病进展，GFR 轻微降低引起 PX 明显升高（图 2）。两种最常用的内源性血清生物标志物是肌酐和 Cystatin C。

图 2 使用修订的 Schwartz 方程估算的 eGFR（2 岁儿童，身高 86.4 cm）

如前所述，肌酐是肌肉代谢的废物，在 GFR 无变化的情况下，Scr 可受肌肉量、饮食、药物、疾病状态的影响。

Cystatin C 由体内所有的有核细胞产生。虽然在健康人中肌肉质量也存在很大差异，但单位体表面积的有核细胞数量基本相同。从 12 月龄起，Cystatin C 存在恒定的「正常」范围（0.8～1 mg/L）。

应如何使用 Scr 或 Cystatin C 测量值估计 GFR？

在儿科患者中，血清肌酐可用于使用几个估计方程之一估计 GFR。最简单和常用的是改良的 Schwartz 方程，该公式已在 CKD 和非 CKD 儿童中验证。

eGFR（mL/min/1.73 m 2 ）= 36.2×身高（cm）/血肌酐 (μmol/ )L，或

eGFR（mL/min/1.73 m 2 ）= 0.413×身高（cm）/血肌酐 (mg/dL)

血清 Cystatin C 也可用于使用 CKD-EPI 方程估计成人的 GFR，或在儿童患者中按以下公式计算：

该公式是在 CKD 儿童（GFR 15～75 mL/min/1.73 m 2 ）中推导得出的，因此在 GFR 超出该范围的患者中可能无效。

还有不少基于儿科人群的 GFR 估算模型结合了 Scr、CystatinC 和血尿素氮（BUN），与单独使用任一标志物相比更准确，举例如下（适用于 1～16 岁）：

（点击查看大图）

如何使用 GFR 诊断 CKD 并分期？

根据国际肾脏病：改善全球预后组织 (KDIGO)2012 年慢性肾脏病评估和管理临床实践指南，CKD 定义为 GFR 3 个月的时间限制不适用于 ≤ 3 个月的婴儿。

在儿科人群中，GFR 正常是否排除 CKD？

否。虽然 GFR 是肾功能的最佳总体指标，但其仅反映肾滤过功能。在大多数情况下，GFR 降低与其他肾功能损害相关。然而，存在孤立性肾功能缺陷的情况，如肾小管缺陷（如胱氨酸尿症或肾小管酸中毒）婴儿的 GFR 可能正常，但可导致危及生命的电解质紊乱。

高于正常的 GFR 也可能与 CKD 有关。GFR 的绝对升高称为「超滤」。生理状态下的超滤见于妊娠或高蛋白饮食后。然而，在许多疾病状态下也会发生超滤，包括血红蛋白病、多囊肾、局灶节段性肾小球硬化、肥胖、紫绀型先天性心脏病、癌症（化疗前）、肾单位数量减少等。超滤导致肾小球内高血压、肾单位过早脱落和 CKD 进展。

儿童或成人中，肾小球超滤均无循证 GFR 阈值。最常用的定义是 GFR 超过患者年龄和性别平均值的 2 SD。儿科研究中使用的阈值介于 130～175 mL/min/1.73 m 2 。

在婴儿和儿童中，如何使用 Scr 诊断急性肾损伤（AKI）？是否可用于计算 GFR？

AKI 是指肾功能突然丧失，导致代谢废物潴留和水电解质失衡。虽然争论持续存在，但 2012 年 KDIGO 临床实践指南建议根据血清肌酐和尿量的变化对 AKI 进行定义和分期，如表 2 所示。

表 2 KDIGO 的 AKI 分级和定义

与成人不同，新生儿 Scr ≥ 2.5 mg/dL（成人 ≥ 4.0 mg/dL）或任何 < 18 岁的患者 GFR < 35 mL/min/1.73 m 2 时可诊断为 3 期 AKI。

尽管 KDIGO AKI 定义使用血清肌酐的变化来诊断 AKI，但必须强调的是，肌酐是肾功能而不是「损伤」的标志物。肾功能受损表明已发生显著损伤。

标准 GFR 估计方程假设 Scr 处于稳态，在肌酐快速波动时使用这些公式将得出错误结果，因此不能用于 AKI。

举例如下：

基线 Scr 为 0.5 mg/dL 的 140 cm 儿童发生 AKI，初次 Scr 水平为 1 mg/dL，3 小时复测结果为 2 mg/dL。使用修订的 Schwartz 方程，按 Scr 计算，GFR 从 58 mL/min/1.73 m 2 降至 29 mL/min/1.73 m 2 。然而，实际上，在此期间患者的 GFR 持续接近于 0。若患儿肾功能迅速恢复正常，恢复早期复测血肌酐结果仍将 >0.5 mg/dL，因为尚未达到肌酐代谢平衡的时间。

AKI 患者的 GFR 估算方法

当血清肌酐变化迅速时，动力学 GFR 可计算为：

注：使用过去 3 个月内记录的最低肌酐值测量基线 SCr，在没有数值的情况下，使用改良的 Schwartz 公式计算基线 SCr；e-GFR，使用参考值估计的肾小球滤过率（1-6 个月：77；6-12 个月：103；12-19 个月（最大 12 岁）：127 mL/min/1.73 m 2 ）；平均 SCr = 连续两次 SCr 的平均值；ΔSCr = 血清肌酐水平变化；ΔTime = 两次连续 SCr 测量之间的间隔时间（小时）；MaxΔSCr/d = 如果肾功能完全丧失，每天可能发生的 SCr 最大变化。

策划 | 静姝

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题图 | 站酷海洛

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