发表者：沈军 人已读

关于EB病毒，肚子里的话实在太多，所以分了上中下三部分。在本文中，我主要回答的是关于医生们如何去诊断EB病毒感染的。考虑到可以给同行们参考，这部分会稍偏向专业了。

一问：医生说我们的孩子血里有异常细胞，说可能是EB病毒感染，会不会是血液病啊？

答：血常规或者医生说的外周血象里的异常细胞，一般是指异常细胞形态的淋巴细胞（绝大多数是由EB病毒感染所致），及其罕见的是幼稚的血液细胞（可能是白血病等血液病了）。

记得沈医生做住院医生的时候，我的老师说血常规里异常细胞（正确的说法是异常淋巴细胞）在5%以下是可能正常的，如果超过10%，才有可能诊断传染性单核细胞增多症，云云。这里，需要说清楚的是，10%和60%的异常细胞比例都可能只是EB病毒感染，超过10%确实更有可能了，也是临床上作为诊断传染性单核细胞增多症（传单）的重要标准。但由于血常规里异常细胞比例与检验人员的经验和主观判断有关，偶见异常细胞或者未见异常细胞（不是每次血常规里都可以找到异常细胞），也有可能是EB病毒感染。

二问：为什么医生还叫我们去做血涂片，结果比血常规还吓人？

答：血涂片里面的异常细胞比例在绝大多数的情况下是比外周血象里的要高，经常有些患儿外周血象里偶见异常细胞，但血涂片里可能要20%以上。血涂片的制作质量很重要，细胞形态的观察比外周血象一般更加准确，所以是外周血象里的异常细胞比例是更加接近血液系统中的实际情况。

需要特别说明的是，无论是外周血象还是血涂片中存在多少比例的异常细胞，都是非特异性的指标，不能作为诊断EB病毒感染的。

三问，医生给我们查的EB病毒的抗体检测，里面有几个指标，到底是什么意思啊？

答：这个问题很大，我们一个项目、一个项目来说。但诊断EB病毒，确实是主要依靠血清学的抗体检测结果。

第一个项目是，是EBV-VCA-IgM，是EB病毒衣壳蛋白IgM抗体，这是最重要的抗体指标。如果阳性，提示近期存在EB病毒的感染。一般EB病毒感染出现症状1周后，80%以上的患儿血里面的EBV-VCA-IgM抗体阳性了，也就是说还是有一小部分患儿确实是EB病毒感染，但EBV-VCA-IgM是阴性的，原因可能是抽血检查的时间点在起病后1周内，抗体的浓度过低未能检测出来。在4岁以下儿童，EBV-VCA-IgM抗体阳性率会更低。EBV-VCA-IgM抗体阳性可能会持续3-6个月后变为阴性，所以一般不需要复查。如果EB病毒重新活动（这个话题也无比巨大，这里不多说了），EBV-VCA-IgM抗体会再次变为阳性。

第二个项目是，是EBV-VCA-IgG，是EB病毒衣壳蛋白IgG抗体，这是一个较为重要的抗体指标。如果阳性，提示曾经存在EB病毒的感染，而且可以持续终身。一般EB病毒感染出现症状最初2周的急性期内，大部分情况下EBV-VCA-IgG是阳性的，但一般同时EBV-VCA-IgM也应该是阳性；这与EB病毒的较长的潜伏期（30-50天），人体免疫系统有足够的时间产生抗体有关。如果EBV-VCA-IgM阴性，EBV-VCA-IgG阳性的患儿，则需要结合其他指标（如EBV-VCA-IgG抗体亲和力和EBV-DNA等）。

第三个项目是，是EBV-EA-IgG，是EB病毒早期IgG抗体，虽然称为早期IgG抗体，其实出现时间一般在EBV-VCA-IgG之后，EBV-EA-IgG阳性提示近期感染，对急性期感染的诊断是基本可以忽略的。

第四个项目是，是EBV-NA-IgG，是EB病毒核心IgG抗体，这个抗体出现时间一般在急性感染出现症状后6-12周开始出现，并可以持续终身的。但如果出现阳性，则可有助于排除急性感染。

估计大家都有些晕了，简单地说，IgM阳性说明急性感染了，这次孩子生病可能是EB病毒感染导致的

四问，那么沈医生，我们孩子还查了IgA 抗体，到底有没有用？

答：血清IgA抗体在诊断EB病毒感染方面的作用尚未明确，需要进一步研究。

五问，你们医院还给孩子查了EBV-VCA-IgG抗体亲和力，这个又是哪个意思？

答：EBV-VCA-IgG抗体亲和力是很重要的，亲和力越低，越提示急性感染。如果抗体亲和力60%，提示亲和力很高，EBV-VCA-IgG阳性是以前感染EB病毒留下来的，或者这次的EB病毒感染不是首次感染，而是潜伏在人体内的EB病毒复发了。亲和力介于40%和60%之间，需要根据其他指标和临床情况来判断了。

六问，网上说诊断EB病毒感染可以用嗜异凝集抗体检测，这个有没有用？

答：嗜异凝集抗体阳性对EB病毒感染诊断是有帮助的，如果临床有传染性单核细胞增多症的表现，可以不用再去查EB病毒特异性抗体（EBV-VCA-IgM、EBV-VCA-IgG、EBV-VCA-IgG和EBV-NA-IgG）了。嗜异凝集抗体检测也是北美地区医疗机构诊断EB病毒感染的首选方法。但需要提醒大家的是，这个检测有时候会有假阴性，也就是存在EB病毒感染但结果是阴性的，尤其是在急性感染期的第一周，假阴性率为25%，第一周是5%-10%。

七问，沈医生帮我们看看EBV-DNA结果吧，有阳性，还有数字，怎么看啊？

答：关于EB病毒核酸DNA检测，我有一肚子的话要吐，这里简单说了。

首先，如果EB病毒DNA阳性，存在病毒感染，首次感染或者再次复发都可能。

其次，结果阳性，是实验室检测定性结果，说明的是有没有的问题；数字是实验室检测定量结果，说明的是有多少的问题，这个数字一般是10的几次方，是指标本里病毒核酸的量有多高，如2*105拷贝数/微升比8*103拷贝数/微升的量要多好多了。

再次，定性和定量对临床意义是一样的，拷贝数的多少不与疾病的严重程度、疾病的病程、治疗的选择有关。这里也回答了许多实验室同行们经常问我的问题。

还有，我们要看标本是什么。如果血清标本，提示血里面有病毒核酸，有病毒颗粒，存在病毒血症，病毒可能随着血液循环，感染全身各个容易被感染的组织器官（有表达病毒受体的），导致各种临床症状和体征，表现出各种实验室和影像学检测结果，给临床医生提出要不要及如何治疗的挑战。在下篇中，我会和大家详细讨论。如果标本采集的是咽拭子或者唾液，甚至是尿液，只能提示这个部位有EB病毒在排毒，这次是不是急性感染，需要慎重判断了。

最后，EB病毒DNA检测阳性，一般是不需要再去抽血复查的。

八问，你们感染科的医生帮我们一下子查EB病毒DNA检测2个项目，是不是开错了？

答：没有错的。抽血查EB病毒DNA，实验室的哥哥一般检测的是血清里面的EB病毒核酸。感染科的医生会同时要求查外周白细胞（主要是里面的淋巴细胞）中EB病毒DNA，因为EB病毒主要感染淋巴细胞（主要是B淋巴细胞）并在细胞内扩增复制，然后部分的EB病毒DNA和病毒颗粒会从淋巴细胞内释放到血清里，所以理论上讲，外周血白细胞内病毒DNA的量比血清内要多，被检测出来的可能性也就大，在临床上也确实经常看到血清EB病毒DNA检测结果阴性，而外周白细胞中EB病毒DNA阳性，如果同时都阳性并且做了核酸定量，基本也是外周白细胞中EB病毒DNA的量要高。

九问，为什么我们孩子还要查肝功能？

答：许多孩子感染EB病毒后会有一过性的肝功能异常，一般会在一个月左右的时间内恢复正常，如果肝功能异常地厉害，需要保肝治疗的。但肝功能不正常，不一定是EB病毒感染导致的。

十问，医生，我们要不要查慢性EB病毒感染指标，如EBNAs 、LMPs 、EBER1/2？

答：啊，这些我们以后坐下来慢慢谈。一般是不用的。

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发表于：2019-03-30