“DRG还没搞明白，DIP又来了。” 面对DIP支付改革强势来袭，有临床医生这样调侃说。无论DRG还是DIP，其改革初衷都是基于价值医保原理，达到真正实现合理控费和效率提升的目的。医保从项目后付费到多元化的预付费转型，对医院惯性运行的业务管理、经验式管理带来 “颠覆”性冲击，倒逼公立医院管理变革适应。

DRG/DIP 将对医院的经营与发展带来哪些影响？医疗成本控制从哪些方面着手更高效？医院绩效如何匹配才能加速医院变革？近日，望海康信公司DRG首席产品经理陈朝阳老师做客HIA直播间，对以上问题进行了深入分析。

一、DRG/DIP对医院经营与发展的影响

DRG/DIP付费制度改革，是中国在付费机制改革中的一次颠覆性尝试。“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将对医院的经营与发展带来重大影响。

1.1对医疗机构发展模式的影响

原先按项目支付的本质是医疗提供方不承担任何费用风险，完全由医保支付方承担所有的财务风险，对医院来讲做好收入规模扩张即可；而在DRG/DIP付费方式下，需要医保支付方和医疗提供方共同承担财务风险，结合近几年药品耗材加成取消等一系列医改政策来看，医院传统的无限扩张发展模式是行不通的。做“大”不再成立，就要做“强”。如何做“强”？对综合公立医院来说，比较好的发展模式是“大专科、小综合”，即一定要突出学科特色。在今天的背景下，在建设好学科技术和服务能力的同时，还需要提高学科运营能力，技术好的学科既要能服务好患者，也要有能力获取适当的结余，以赢得发展主动权。

1.2对医院财务管理的影响

DRG/DIP付费的推行对财务管理的影响是比较直接的。在之前的“按项目付费”方式下，医院大多采取扩张型战略模式，财务管理的重心更多是通过扩建院区、增加病床等获得更多收入，以保证医院持续发展。如今在DRG/DIP支付方式下，医院收入将受到较大影响。从支付原理来看，医保会对每个打包病种制定相应支付标准，超过支付标准后，医保不能全额偿付医院，将对医院收入增长带来明显限制。此种情况下，医院只有加强医疗成本控制，拉开成本和收入之间的差距，才能获得更多结余，才能有机会将这部分结余应用到学科建设、人才培养等方面。

1.3对医院内部管理的影响

1.3.1推动临床管理标准化、规范化

临床管理标准化、规范化被倡导了很多年，但一直未得到很好的执行，主要原因在于以往医保付费方式下医院和医生普遍缺乏执行的动力。现在的DRG/DIP，对于给定的疾病都有明确的付费标准，倒逼医院去研究更优的治疗方案和提高医疗技术水平，以保证为患者看好病的同时还能获得较好结余。在这个过程中，临床路径的识别、固化和持续优化变得尤为重要，每家医院的每个专科每个疾病都应尽量寻找最优路径来保障医疗质量、获取合理结余。

1.3.2加强运营管理，实现降本增效

“降本”和“增效”是密切相关的，要实现增效，一定离不开单位成本的降低。对于医院的设备、物耗资源、人力资源等要进行适当控制，其控制方向和方法有很多差别。目前物耗资源由创收完全变成了成本，如何合理使用药品和耗材、提高设备的使用效率成为医院管理者必须要考虑的重要问题。另外，中国医疗的人力成本占比相对来说比较低，医院的良好发展离不开好的医生、护士和医院管理者，因此需要通过提高人员工作的积极性、改善做事的方法、提高人员的水平等来提高人力资源的投入产出比。激活人员活力离不开一些必要的手段，如进行必要的绩效改革，甚至把控制物耗成本获得的结余或增量，用于投入到人员激励和人才培养上。

1.4对医院信息化和数据能力的新要求

1.4.1医院信息化的建设和改造是必要

无论DRG还是DIP，其本质上都是大数据应用工具，在管理流程和标准上相对过去都有很大差别，对于医疗机构来说，进行信息化的建设和改造是必须的。例如引用DRG管理系统，或者在原有系统（HIS收费系统、财务系统、成本系统等）上进行一定改造，使得它们能匹配和管理DRG/DIP付费工作。

1.4.2管理决策依赖于高质量的数据支撑

现在的医院管理越来越先进，管理理念和思路也越来越清晰。从前面提到的DRG和DIP给医院带来的诸多影响可以看出在医院运营管理过程中伴随着很多关键性决策，而较高的数据质量是高效决策的必要支撑条件。例如医院看了多少个病种，哪些病种是赚钱的，哪些是亏本的，哪些病种和医疗质量可能存在问题，哪些病种的成本过高等等，这些问题都依赖于完善的信息系统上的高质量数据。

二、加强医疗成本控制

2.1医院成本管理模式变革

医院成本控制是一项比较复杂的工作，但很多医院并没有将成本管理与医院本身业务发展良好结合，进行成本管理模式的升级和转变十分必要。

2.1.1树立全员成本意识

成本管理并不只是财务或运营管理两个部门的事，而是全院的共同任务，全院人员都应该有较强的成本意识。提高成本管控意识的有效手段包括相关内容宣贯、成本管理实践案例和方法分享、持续培训等。另外，专业经营管理人才的引进也是非常必要的条件。

2.1.2转变成本管理思维

医疗成本管理并不是要追求更低的成本，而是进行适度的成本控制。不同科室不同疾病的成本收益水平天生就有差别，有些项目本身投入很大但收费标准并不匹配，因此成本管理不能“一刀切”，而应强调适度。

2.1.3理解成本管理的层次

医院建院之初或发展过程中，住院大楼等固定资产的投资及人员规模等一定程度上决定了医院本身成本的高低，即所谓的战略成本。对战略成本的考量和度量是医院在做重大投资或重大业务开拓决策时的必要条件，如新开院区或开拓新科室等都要事先进行成本效益评估。在医院经营成本的管控上，要明确医疗成本管理的重点在于加快临床诊疗流程，提高临床资源利用率，需要重点考虑如何缩短平均住院日、控制重大耗材和药品的使用等问题。

2.2医院成本管理的两个基础

2.2.1成本管理的组织保障

成本管理最好由院长亲自挂帅，由院级组织统筹管控，由经营管理部门或财务部门具体落实。有条件的医院建议成立成本管理委员会，形成院级领导、职能科室、业务科室、医疗小组全线打通的组织架构，并明确各级部门在成本管理上的责任。

2.2.2成本管理的数据基础

数据是成本核算的基础，目前有些医院还没有开展成本核算，有些医院有一定成本核算基础但还需要加强和补充。在以前是按医疗服务项目进行成本核算，现在DRG/DIP 付费方式下，如果没有数据支撑，很难进行真正的成本管理。成本管理有三个要求：准确、及时和精细化。成本管理部门需要基于成本数据对科室、疾病进行相关的运营分析，然后准确的找出成本的控制点，再采取针对性的控制措施。

三、建立与DRG/DIP相适应的绩效评价体系

在医改政策深入、疫情影响、DRG/DIP付费下，医院在绩效方面采取变革举措很有必要。当前，我国公立医院的绩效模式主要包括收支结余提成模式和医疗项目（RBRVS）点值模式，目前医院绩效激励的增收但不增效以及收益变为成本的现状，已无法适应医改新形势。

3.1DRG/DIP付费下医院绩效管理的导向

3.1.1明确医院整体发展目标后，要将医院、科室和个人的发展进行衔接和绑定，以绩效考核为指挥棒，引导全院的工作全面服务于医院战略目标。

3.1.2对于具体的个人行为的明确导向是在坚持多劳多得的同时也要强调工作质量和价值的重要性，即要从纯粹工作量的考核转变为工作量+工作质量的立体考核；

3.1.3要将医院的短期发展和中长期的发展结合起来，例如科研、教学等方面的投入与学科发展、人才持续培养是密不可分的。

3.2绩效考核与DRG/DIP结合的关键点

医院每个月都要面临绩效奖金怎么核算如何分配的问题，绩效方案的设计至关重要。

3.2.1工作量因素

不管是基于RBRVS，还是基于PF医师费制度，对于工作量的准确计算和表达依然是主体。但是只看执行工作量会有一定缺陷，需要做一些间接工作量的补充，以公正表达各医护人员的实际临床工作量。

3.2.2医保考核指标因素

以往的绩效考核可能更多关注医疗质量方面，DRG/DIP付费下，考虑的因素相对复杂。需要将DRG/DIP的思想加入医院整体绩效管理中，根据医保绩效考核维度，加入相应的DRG/DIP指标，与其他常规指标互相补充并结合，对全院、科室、主诊组进行科学的评价。

3.2.3成本因素

科室的绩效要跟科室的成本控制水平进行挂钩，如可以表达科室整体成本节约情况的成本控制率等，都需要在科室的绩效里给予体现，这样才能保障成本管理更好落地。