有奖调研 全国三级医院CMI值现状调研

回顾我国深化医改的道路，随着国家医疗保障局开展以DRG为代表的前瞻性支付方式改革。支付方式的改变势必对行业管理者、医疗服务供应者的行为有了不可忽视的影响。DRG付费下，医院在保证医疗服务质量的前提下，如何有效控制成本，完成运营管理模式的转变，这都表现出医院是否有能力迎接DRG支付改革带来的挑战。

今年9月，第四届中国DRG收付费大会上，北京市卫生健康委信息中心副主任郭默宁以《DRG付费下的医院绩效评价与管理》为主题，解读了我国的医保DRG付费制度顶层设计，分析DRG付费的运行机制，最后对DRG付费下医保部门与医院运营管理的工作提出专业建议。

我国医保DRG付费制度设计全面解读

郭默宁指出：“基于DRG的特点，目前国内外将DRG应用于医保付费管理、医疗服务绩效评价两大领域之中。在90年代我国卫生管理部门已经探索将DRG用于医疗服务绩效评价：一是从数据角度来说，用绩效的手段倒逼病案首页数据质量的提高；二是用绩效评价先行的方法去改变医院管理理念和临床诊疗行为习惯的改变。”

2019年，国家启动DRG试点工作，国家医保局联合多部门出台试点城市名单的通知。这标志着中国DRG支付制度改革开始在全国范围内启动。

同时，我国医保DRG付费制度设计逐步完善，主要包括编码标准、分组、定价、监管评价四部分内容。郭默宁对两大重点文件分别进行了解读，内容如下：

·CHS-DRG（ADRG）的建立

文件：《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知（医保办发〔2019 〕36号）》

解读：国家医保ADRG（1.0）分组方案，共有376个ADRG组，ADRG和ICD排列组合73350条，基本可覆盖全部危急重短期(60天以内）住院病例

·CHS-DRG(DRG)方案出台

文件：国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知（医保办发（2020〕29号）

解读：CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作

郭默宁总结到：在ADRG层面，以临床专家为主，统计学专家为辅；在细分组层面，统计学专家为主，临床专家为辅。整个体系的构建是以临床实际结合数据统计的管理体系。值得重点关注的是，由于DRG不是适用于所有住院病例的，所以要通过制定结算方案来做相关规定；监管评价是DRG运行的关键技术。

DRG付费运行机制与DRG监管

DRG之所以成为医保DRG付费的管理工具，是因为其分组的实际是把病例“标准化”，同一组的病例具有了良好的同质性、可比性。DRG付费通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医院自觉地进行结构调整、控制成本；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间，达到提质增效的目的。

为了大家更好的理解，郭默宁对此进行了举例说明：假设某疾病病组支付标准10000元，患者自付自费比例40%，分三种情况，分析费用分担情况。具体情况如下表：

我们看到在DRG付费下，激励机制发生了改变：医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本。这种改变使得DRG付费涉及到的多方都会发生相应变化：一、医院作为医疗服务提供方，院内管理层更关注运营成本，同时要求临床诊疗行为规范化；二、医保部门作为医疗服务的购买方，其将更关注医保欺诈；三、卫生管理部门将更关注医疗质量与安全。

01

DRG不是完美的

DRG付费既有其优势，例如杜绝过度医疗服务、规范行为，优化资源利用、控制不合理费用增长，也有例如医疗质量安全、缩减诊疗项目、分解住院、抑制新技术发展、低码高编、推诿重患等方面的劣势。为了规避这些问题，一般使用政策管控进行规避，如下图所示：

02

DRG付费医院绩效评价体系的建立

DRG不能解决所有的问题，因此绩效考核是DRG付费改革的补充。一般来说，会围绕组织管理和制度建设、费用控制、医疗服务能力、医疗行为、资源使用效率、患者满意、医疗质量、数据质量八个方面对DRG进行绩效的综合评估。

郭默宁表示：通过查看去年卫生管理部门发布的三级公立医院绩效考核文件，我们发现，其对公立医院的要求与DRG对医院的要求是完全一致的，都是指导医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，并促进收入分配更科学公平，实现效率提升和质量提升。此外，公立医院绩效考核将DRG考核指标融入其考核体系中，例如低风险死亡指标、CMI指标。

DRG下的医院管理

在DRG付费方式下医疗服务的提供方和购买方以往的管理模式都会发生变化。DRG作为医保和医院两方谈判沟通的渠道和平台，通过总额预算、测算权重、费率让病组价格透明化。

在DRG打包预付的方式下，病组治疗所需的药品、耗材、检查、检验都将变为成本单元，因而包括药事费用、耗材费用等都需要配合临床诊疗过程调整成本结构。

随后，郭默宁对于医院如何应用DRG进行精细化运营管理提出以下几点建议：

01

找准功能定位，优化病种结构

·加强成本管控

在不影响医疗质量的前提下，通过临床路径实施过程控制。规范病组诊疗行为，实施合理用药耗、合理检验检查，合理控制住院医疗费用

·提升运行效率

加强各病组住院流程环节控制，缩短病组平均住院日，提高病床周转率

·保障质量安全

提升医疗质量，通过临床路径，规范医疗行为，保障患者安全;同时杜绝由于质量问题造成的资源浪费

·加强绩效管理

DRGs付费制度下，医院的管理者更加重视规范医生的行为及绩效管理，在保障患者质量安全的前提下，避免医生在治疗上花费过高的成本

02

业务与财务管理融合

应用DRG结合临床发展与运营管理，关注重点专科建设，保持竞争优势。

03

建立以DRG为核心的成本核算体系

·科室成本核算

从医院全成本核算入手，提高医院成本管理的意识与能力;建立目标成本管理，减少不合理成本的支出，提高科室经济运行效率

·项目成本核算

项目成本核算主要用于支撑DRG成本、病种核算，精细的核算可以准确地帮助医院找到成本控制点，进行资源配置的优化；提供医疗服务项目价格调整和新型政府财政补偿的数据依据

·病种成本核算

基于DRG的病种成本核算再结合临床路径，医疗机构有效的在病组层面进行成本管理

04

 保障质量安全—以临床路径为抓手、节约成本

在DRG付费下，医院成本的有效管控，需要用临床路径的方式来规范医生的诊疗行为，优化院内的支出结构，药占比低，为人员费用提供空间。反之，不重视正确的调整支出比例，导致医疗质量低下将会延长住院时间、增加住院费用，就会间接导致医院成本增加。

05

优化院内的CMI结构

DRG支付制度改革的一个重要方向就是优化三级公立医院的CMI结构，使得他们能将更多的精力放在危急重症、疑难杂症中，而非常见病、慢性病领域。郭默宁结合实例阐述了该方面的内容，示意图如下：

思考与建议

最后，郭默宁总结了各地DRG试点工作的经验，对医保和医院的工作提出了几点建议：

医保：

1、技术和政策保障同样重要

2、规避非预期行为，要靠多部门联手协同

3、常态化培训和教育

4、加强数据挖掘能力，注重数据治理

5、建立常态化沟通协商机制(外部、内部），实现动态化调整

6、加强绩效考核和常态、智能化监管，制定奖惩制度

医院：

1、转变管理理念、模式:“以病人为中心”、围绕“疾病”加强成本管控、精细科学化管理；通过管理理念、模式的转变，优化病种结构、优化资源配置，制定合理且控制成本的诊疗路径，改变不合理的诊疗行为和运营行为，使医院降低成本、提质增效。

2、建立常态化多部门沟通协同机制

3、做好“业务”与“财务”融合：DRG与临床路径（提升医疗服务品质）、DRG与成本（增效，降成本）

4、从“财务管理”到“数据管理”:符合DRG管理理念的信息系统再造，业务系统与运营系统整

5、重视数据质量，通过规范数据填报，真实反应临床实际，准确应用到付费和绩效评价等管理中去

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