引言

本例患者以发热待查入院，入院时感染性指标均高，先后于外院和我院给予广谱高效抗生素治疗后症状无缓解，住院8天后出现血压下降、休克转RICU，病情进展迅猛，发热原因不明确，面对这样的病例诊断该从何入手？发热的病因很复杂，诊断过程中需抓住哪些要点？结合各项检查化验指标，团队为什么要做这些检查？在无病原学和影像学依据的情况下，抗感染治疗该如何考虑？

发热11天，不是甲流感染，胸部CT也未见异常，血常规却多项指标显著升高……抗感染治疗无效，令人疑惑的「发热待查」究竟何因？

卷宗1

基本资料：女，30岁，已婚，汉族，陕西籍，主诉「发热11天」；2019年2月20日入住空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：房延凤

患者于入院前11天于一次受凉后出现发热，初始未测体温，无其他不适症状，未特殊处理。入院1周前，前述症状加重，体温最高为38.3℃，午后最为显著，伴全身关节肌肉酸痛，随后出现全身皮疹，伴瘙痒，无咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适。

患者曾就诊于西安市某医院，查甲型流感病毒核酸检测阴性，行胸部CT示：双肺未见异常。血常规白细胞、中性粒细胞、CRP 、PCT显著升高，给予美罗培南、替考拉宁抗感染治疗后症状无缓解。

2019年2月20日，患者来我院门诊就诊，门诊以「发热待查」收入院。起病以来患者精神、食欲差，二便大致正常，体重无明显改变。以下为刚入院时肺部CT影像学资料（图1）。

图1.肺部CT 2019年2月20日 

询问病史，该患者平素体质良好，2017年6月曾因发热就诊于我院风湿免疫科，住院期间行左腋窝淋巴结活检术，出院诊断为「未分化关节炎，淋巴瘤待排」。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认输血、外伤史；预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居当地；无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史无食生鱼、生肉史，无烟酒嗜好。患者适龄结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。家中父母健在，否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中也无类似患者。

入院后，我们首先进行了体格检查和实验室检查。体格检查请见第二份卷宗：

卷宗2

实验室检查：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：110/ 60mmHg

体重：48kg

发育正常，营养好，精神好，神志清，自主体位，应答切题

胸腹部可见散在片状色素沉着斑，背部皮肤发紫发红，满布抓痕

无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节

双侧颈部、右侧腋窝可触及多个淋巴结肿大，黄豆大小，质硬，活动度可，无压痛及触痛

左侧腋窝可见一长约5cm陈旧疤痕

头颅无畸形，毛发分布正常

咽红，扁桃体I度肿大

双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音

心率78次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

腹部平软，无肝脾肿大，全腹无压痛及腹肌紧张

脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛

双腕、双膝关节压痛阳性

双下肢无浮肿

四肢近端肌力3级，肌张力不高，四肢肌肉无萎缩，四肢肌肉无压痛

下表分别为实验室检查中常规指标的血常规、生化指标：

【血常规】：

【生化指标】：

【心肌酶谱】a -羟丁酸脱氢酶315U/L，乳酸脱氢酶599U/L。

其余各项指标及其他检查请看第三份卷宗。（注：卷宗3信息量大，请耐心阅读）

卷宗3

病原学及肿瘤相关指标：

【感染八项】乙肝五项、丙肝、HIV、TP（-）。

【真菌】GM试验、G试验（-）。

【病毒】病毒全套：巨细胞病毒抗体IgG（CMV-IgG）308.500IU/mL，单纯疱疹病毒I型抗体（HSV）IgG阳性  85.96COI，风疹病毒抗体IgG（RU-IgG）59.550IU/mL。EB病毒抗体（-）。九项呼吸道病原、支原体及衣原体抗体（-）。

【结核】PPD皮试（-）；γ-干扰素释放试验（-）。

【肿瘤标记物】肺部肿瘤五项正常。

免疫相关指标：

【抗自身抗体谱】抗RO-52抗体(+)，抗组蛋白抗体(弱阳性)，余（-）。

【免疫球蛋白补体系列、Torch四项、免疫固定电泳】（-）。

【T淋巴细胞亚群】NK细胞百分比(%)32%↑，NK细胞绝对计数(#)899个/uL↑，余正常。

【ANA、ANCA、类风湿因子、抗CCP、补体C3、补体C4、自免肝、抗磷脂抗体、HLA-B27】（-），抗MCV抗体略高。

【肌炎及硬皮病抗体】抗Ro-52抗体IgG +，抗Fibrillarin抗体IgG （+），余正常。

【女性肿瘤标志物】神经元特异性稀醇化酶 21.97ng/ml，余正常。

彩超：

【淋巴结+腹部+盆腔+下肢深静脉B超】：双侧颈部、锁骨下、腋窝、腹股沟肿大淋巴结，腹腔及盆腔未见明显肿大淋巴结。肝脏大小正常，肝血管瘤，胆、胰、脾、双肾大小左侧，图像未见异常。双侧附件区未见明显异常。双下肢深静脉所示节段血流通畅。

【心脏彩超】二维超声心动图大致正常，多普勒超声心动图大致正常，肺动脉收缩压28mmHg，肺动脉舒张压10mmHg（轻度）心包积液左室收缩功能测值正常范围。

【关节彩超】双腕关节滑膜增厚，血流信号I级，双手多发腕骨骨侵蚀，双侧膝关节髌上囊少量积液，滑膜增厚，血流信号1级，双侧踝关节少量积液，滑膜增厚，血流信号1-II级。

胸部CT：未见明显异常。

骨髓穿刺：增生性骨髓象，粒系各阶段比例、形态无明显异常，红系以中晚红为主，形态无明显异常，成熟红细胞无明显形态异常，淋巴细胞占21%，单核细胞无明显增减，全片巨核及血小板分布可，未见寄生虫及其他异常细胞。

核磁：

【双腕关节核磁】双腕关节骨质并周围滑膜改变，考虑炎性改变。

思考题：此时可考虑的诊断方向有哪些？急性起病，发热、全身肌肉酸痛，白细胞高、PCT、CRP高，是否为感染性发热？或是否可考虑未分化关节炎？

对患者的临床特点进行回顾：1.症状-11天前受凉后出现发热，入院1周前患者前述症状加重，体温最高为38.3℃，午后为著，伴全身关节肌肉酸痛，随后出现全身皮疹，伴瘙痒；2.体征-双侧颈部、右侧腋窝可触及多个淋巴结肿大，胸腹部可见散在片状色素沉着斑，背部皮肤发紫发红，满布抓痕，咽红，扁桃体I度肿大，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

辅助检查结果：①胸部CT：未见明显异常。②关节超声：双手多发腕骨骨侵蚀，双侧膝关节髌上囊少量积液，滑膜增厚。③骨髓穿刺增生性骨髓象。④双腕关节核磁双腕关节骨质并周围滑膜改变，考虑炎性改变。

2年前曾在风湿免疫科考虑未分化关节炎，未规律口服药物或为起病「导火索」？一次受凉后发热，以发热查因为切入点分析结果如何？

讲述者：潘蕾

再次对患者的病例特点进行小结：青年女性，2年前曾在风湿免疫科考虑未分化关节炎，出院后未规律口服药物，从出院至今无不适，入院11天前受凉后出现发热。考虑其发热原因主要为感染性发热和非感染性发热，以发热原因为切入点进行分析：

感染性发热，是由各种病原体（如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、疟原虫等）侵入机体所引起的感染，不论急性或慢性、局限性或全身性，均可出现发热。

感染性发热其发病机制是由于病原微生物的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生并释放内源性致热源(endogenous pyrogen)，其分子量小，可通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，从而引起发热。该患者本次急性起病，发热、全身肌肉酸痛，白细胞高、PCT、CRP高，这些特点均可成为感染性发热的支持点。但是，外院相关检查无明确感染部位，给予广谱高效抗生素治疗后症状又无缓解，我们缺乏感染的相关病原学检查证据。

非感染性发热，其中首先想到的是未分化关节炎。未分化关节炎指的是某些早期诊断不明，不能归类于某一种特定的关节炎的早期炎症性关节病，通常持续时间为6周-1年。未分化关节炎随着症状的进一步加重或者是检查结果的进一步完善，患者最终可能被确诊为类风湿关节炎、骨关节炎等诊断，部分患者可自发缓解或成为持续未分化状态。

这位患者为年轻女性，发热，多关节肿痛，双腕、双膝关节压痛阳性，双手多发腕骨骨侵蚀，双侧膝关节髌上囊少量积液，滑膜增厚，血流信号1级，双侧踝关节少量积液，滑膜增厚，血流信号1-II级，核磁示双腕关节骨质并周围滑膜改变，考虑炎性改变，ANA低低度阳性，抗CCP抗体阴性，抗MCV抗体略高，HLA-B27阴性，既往风湿科曾诊断未分化关节炎，出院后未规律口服药物，从出院至今无不适……以上这些信息量均可作为其诊断「未分化关节炎」的支持点。但是，考虑到患者双侧颈部、右侧腋窝可触及多个淋巴结肿大，淋巴结活检病理也不除外淋巴瘤，因此我们还需要对「淋巴瘤」进行鉴别诊断。

淋巴瘤，这种起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。本案例这位年轻女性发热近2周，双侧颈部、右侧腋窝可触及多个淋巴结肿大，淋巴结活检病理不除外淋巴瘤，但目前我们尚无明确的骨髓穿刺、骨髓活检或淋巴结活检结果来支持「淋巴瘤」的诊断，需要行骨髓穿刺、活检。

考虑到患者病情进展迅速，发热原因不明确，胸部CT、腹部CT无明确感染灶，无细菌、真菌、病毒感染等相关病原学证据，但白细胞又明显高于正常，炎性标志物明显升高，抗感染治疗效果差，肿瘤标志物、自身免疫相关指标均为阴性。并且，患者既往诊断不明确，既往诊断为未分化结缔组织病，但治疗期间患者自行停药，此次又以「发热」为主诉入院，团队综合分析后考虑其为「结缔组织病」复发的可能性大。

2019年2月21日，再次行骨髓穿刺+活检术，送病理检查。2019年2月22日，普外科行双侧颈部淋巴结活检。2019年2月25日（19:33:02）请风湿免疫科会诊后，诊断考虑为：发热待查 1、皮肌炎待查；2、炎症反应综合征待排；3、淋巴瘤待排。遂进一步完善血液系统等相关检查，请看第四份卷宗。（注：卷宗4信息量大，请耐心阅读）

卷宗4

血液系统等相关检查：

1、复查髂后骨髓涂片：

中性粒细胞比例增高且有重度颗粒，可见异形淋巴细胞，成熟红细胞轻度大小不均，中心淡染，血小板成丛或散在易见。

2、骨髓活检：淋巴细胞未见明显增生。

3、复查淋巴结活检病理：

示：（左侧颈部淋巴结）淋巴组织增生性病变伴窦组织增生，部分淋巴细胞增生活跃。

免疫学标记：lgG (+)、CD3 (+)、CD2 (+)、CD5 (+)、CD7 (+)、Bc-6 (+,个别细胞)、CD79a (+)、CD20(+)、CD38 (+)、K-67 (+,局部约30%)、MUM-1 (+, 部分细胞)、CD21 (+, FDC网)。

（左侧腹股沟）淋巴结组织增生伴可疑异型，免疫组化结果显示：CD3(+)的T淋巴细胞较CD20(+)的B淋巴细胞略占优势，CD21、Ki-67及Bcl-6染色显示淋巴滤泡结构尚未破坏且PD-1(NAT)和CXCL-13(-)，CD10(-)，ALK（ALK p80）(-)，CD30(-)，另见较多CD4(+)和CD8(+)的T淋巴细胞，EBER(杂交）（个别细胞+)，免疫组化结果显示T淋巴细胞略占优势，但肿瘤性证据不足，倾向反应性增生，建议结合临床综合考虑，必要时行TCR基因重排进一步协诊。

4、肌肉MRI：

双侧股骨外侧肌、股二头肌肉少许肌肉水肿，双侧股骨中下段髓腔内信号不均匀，多考虑骨质疏松。

5、全身PET-CT：

双侧颈部胸锁乳突肌前及内侧、双侧腋窝、双侧腹股沟区稍大淋巴结，形态尚可，未见葡萄糖代谢增高，多考虑良性病变；

颌面部、颈部、胸部、背部、腹部皮下轻度水肿，脾脏大小正常；

葡萄糖代谢程度轻度高于肝脏，未见明显占位性病变，多考虑脾脏反应性改变；

双侧肩胛骨、双侧锁骨胸骨端、脊柱多个锥体、胸骨、双侧多根肋骨、骨盆四肢长骨近端等部位骨髓区对称性轻度葡萄糖代谢异常增高，多考虑骨髓反应性改变。

6、血清蛋白电泳：

a2球蛋白17.20%、白蛋白32.90%、a1 球蛋白7.90%，Y球蛋白29.70%p A/G 比值0.49；抗心磷脂抗体阴性，抗β2糖蛋白抗体阴性。

7、血培养、骨髓培养均阴性。

逐步排除感染性疾病及CTD相关性肺炎、LIP、HP等间质性肺疾病……免疫学标记排除「淋巴瘤」，「结缔组织病」复发诊断成立

讲述者：房延凤

接下来是我们对该案例的治疗及随访情况：

2019年2月26日，皮肤科进行会诊后考虑为：变应性亚败血症，并建议：继续地塞米松治疗，无效则换用甲强龙60mg 1/日，必要时丙种球蛋白0.4g/公斤冲击3-5天。

患者入院后，给予头孢呱酮钠舒巴坦3g静滴2/日抗感染、盐酸莫西沙星0.4g静滴1/日抗感染，乳酸钠林格注射液500ml续静滴，人血白蛋白补蛋白、地米治疗。

2019年2月28日，患者心率80次/分，呼吸频率20次/分，血氧饱和度维持在91%-95%之间（鼻导管吸氧下2L/min），血压波动在77-105/40-60mmHg（持续5%葡萄糖注射液250ml+盐酸多胺巴肢80mg静滴）。

目前，患者炎性指标高，血红蛋白、血小板消耗较多，凝血功能素乱，肝功能损伤较重，全身水肿考虑毛细血管通透性增加，组织间院液体过多，考虑与原发疾病及消耗有关，病情复杂，进展较快，出现血压下降、休克转RICU。入RICU后给予输注血浆、保肝、补充蛋白，抗凝、改善凝血、预防出血，同时给予利尿，保证出入量平衡等支持对症治疗。

两次进行多学科讨论（MDT）后，逐步排除了感染性疾病及CTD相关性肺炎、LIP、HP等间质性肺疾病。考虑到患者全身淋巴结肿大，追既往史，不能排除淋巴瘤，此次入院再次取淋巴结活检，据免疫学标记排除了「淋巴瘤」。患者入院查铁蛋白明显高、高甘油三酯、激酶谱明显异常、血常规三系迅速下降，纤维蛋白原恶性消耗，依然考虑「结缔组织病」活动期可能性大。同时给予补充血浆、冷沉淀凝血因子纠正凝血。

现在，再对患者全病程及特点进行一次总结回顾：

1、基本特征：青年女性，急性起病，2年前曾考虑未分化关节炎。

2、症状：发热11天，体温最高为38.3℃，午后为著，伴全身关节肌肉酸痛。

3、体征：双侧颈部、右侧腋窝可触及多个淋巴结肿大，胸腹部可见散在片状色素沉着斑，背部皮肤发紫发红，满布抓痕，咽红，扁桃体I度肿大，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

辅助检查请见第五份卷宗：

卷宗5

辅助检查：

① 关节彩超示：双腕关节滑膜增厚，血流信号I级，双手多发腕骨骨侵蚀，双侧膝关节髌上囊少量积液，滑膜增厚，血流信号1级，双侧踝关节少量积液，滑膜增厚，血流信号1-II级；

②双腕关节核磁：双腕关节骨质并周围滑膜改变，考虑炎性改变。

③骨髓活检：淋巴细胞未见明显增生。

④复查淋巴结活检病理示：（左侧颈部淋巴结）淋巴组织增生性病变伴窦组织增生，部分淋巴细胞增生活跃。

免疫学标记：lgG (+)、CD3 (+)、CD2 (+)、CD5 (+)、CD7 (+)、Bc-6 (+,个别细胞)、CD79a (+)、CD20(+)、CD38 (+)、K-67 (+,局部约30%)、MUM-1 (+, 部分细胞)、CD21 (+, FDC网)。

（左侧腹股沟）淋巴结组织增生伴可疑异型，免疫组化结果显示：CD3(+)的T淋巴细胞较CD20(+)的B淋巴细胞略占优势，CD21、Ki-67及Bcl-6染色显示淋巴滤泡结构尚未破坏且PD-1(NAT)和CXCL-13(-)，CD10(-)，ALK(ALK p80)(-)，CD30(-)，另见较多CD4(+)和CD8(+)的T淋巴细胞，EBER(杂交）（个别细胞+)，免疫组化结果显示T淋巴细胞略占优势，但肿瘤性证据不足，倾向反应性增生，建议结合临床综合考虑，必要时行TCR基因重排进一步协诊。

⑤全身PET-CT：双侧颈部胸锁乳突肌前及内侧、双侧腋窝、双侧腹股沟区稍大淋巴结，形态尚可，未见葡萄糖代谢增高，多考虑良性病变；

颌面部、颈部、胸部、背部、腹部皮下轻度水肿，脾脏大小正常，葡萄糖代谢程度轻度高于肝脏，未见明显占位性病变，多考虑脾脏反应性改变；

双侧肩胛骨、双侧锁骨胸骨端、脊柱多个锥体、胸骨、双侧多根肋骨、骨盆四肢长骨近端等部位骨髓区对称性轻度葡萄糖代谢异常增高，多考虑骨髓反应性改变。

患者诊断结果为

1、结缔组织病；2、类风湿关节炎。

出院后给予治疗方案如下：

醋酸泼尼松片 40mg 口服 1/晨，20mg 口服 1/晚

甲氨蝶呤片 10mg 口服 1/周三

叶酸片5mg口服 1/周四

维D钙咀嚼片 300mg 口服 2/日，骨化三醇胶丸 0.5ug口服 1/日

从20日我们将患者收住院到28日患者出院，梳理这一周时间的诊治全过程，确诊考虑的关键点在哪？首先，患者本次急性起病，发热11天，白细胞高、PCT、CRP感染性指标均高，住院后给予广谱高效抗生素治疗后症状无缓解，而在8天后出现血压下降、休克转RICU，病情进展迅速，同时缺乏感染部位及感染的相关病原学检查证据。主要证据为入院查铁蛋白明显高、高甘油三酯、激酶谱明显异常、血常规三系迅速下降，纤维蛋白原恶性消耗，而既往风湿科曾诊断未分化关节炎，未规律服药，因此我们考虑为结缔组织病活动期的可能性大。因此，患者入RICU后，一边给予输注血浆、保肝、补充蛋白，抗凝、改善凝血、预防出血，保证出入量平衡等抢救性治疗，另一边继续查找发热原因。

另一条思路：患者为年轻女性，发热，多关节肿痛，双腕、双膝关节压痛阳性，双手多发腕骨骨侵蚀，双侧膝关节髌上囊、踝关节少量积液，滑膜增厚，血流信号1-II级，核磁示双腕关节骨质并周围滑膜改变，因此考虑炎性改变。ANA低低度阳性，抗CCP抗体阴性，抗MCV抗体略高，HLA-B27阴性，同时患者双侧颈部、右侧腋窝可触及多个淋巴结肿大，多次颈部淋巴结活检病理及腹股沟淋巴结活检病理均提示肿瘤性证据不足，因此倾向反应性增生。骨髓活检：淋巴细胞未见明显增生；全身PET-CT：双侧颈部胸锁乳突肌前及内侧、双侧腋窝、双侧腹股沟区稍大淋巴结，形态尚可，未见葡萄糖代谢增高，多考虑良性病变。

结合以上这些思路综合判断，我们诊断患者为：1、结缔组织病；2、类风湿关节炎。给予抗风湿治疗。

类风湿关节炎（RA），是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。男女患病比例约为1：４[1-2]，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

主要病理改变是滑膜炎和血管炎，最常累及关节，可表现为晨僵、关节痛与压痛、关节肿、关节畸形及关节功能障碍，也可累及颈椎、肩、髋关节、颞颌关节等特殊关节。关节外表现，一般表现可有发热、类风湿结节、类风湿血管炎，心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。

当呼吸系统受累，可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。肾脏、神经系统、消化系统、眼睛、血液系统，贫血是类风湿关节炎最常见的关节外表现。

关节穿刺术对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

近年来，有关类风湿关节炎的药物研究越来越多，主要集中在对药物作用机制的研究、临床应用以及新药的开发方面[3-4]。自身免疫复合物的形成以及炎症因子的持续分泌，使关节局部处于持续慢性炎症损害状态，导致血管翳形成、滑膜增生和破骨细胞增殖活化，最终导致关节软骨及骨破坏[5]。

目前治疗类风湿关节炎的药物包括糖皮质激素，非甾体抗炎药，传统合成改善病情的抗风湿药物，如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶和环磷酰胺，生物类改善病情的抗风湿药物，如肿瘤坏死因子抑制剂、抗CD20抗体、抗IL-6受体抗体，靶向合成类改善病情的抗风湿药物，如两面神激酶抑制剂。

对该病例的诊治，我们的经验与体会主要有两点：

1.对于发热待查的病例，详细的病史询问及症状的细节观察很重要，对于临床表现、查体、检验、检查仍难以确诊的复杂的发热患者，多学科讨论对于最终的诊断及治疗具重要意义。

2.类风湿关节炎是一种主要累及周围关节的多系统自身免疫性疾病，其发病率呈上升趋势，病因和特异性治疗手段尚不明确，现阶段治疗多以改善症状、维持关节功能及减少并发症为主，患者一旦确诊，将处于终身「带病生存」状态,进行性残疾、系统性并发症、早期死亡、社会经济成本增加，疾病表现的复杂性、多样性、危害性需我们非风湿免疫科的临床医生更多关注类风湿关节炎的临床特异性及诊治。

主任点评

该患者青年女性，急性起病，以「发热11天」为主诉，甲型流感病毒核酸检测阴性，血常规白细胞、中性粒细胞、CRP 、PCT感染性指标均高，先后于外院和我院给予广谱高效抗生素治疗后症状无缓解，我科住院8天后出现血压下降、休克转RICU，病情进展迅速，发热原因不明确。

发热的病因很复杂，包括感染性发热和非感染性发热，此患者胸部CT、腹部CT无明确感染灶，无细菌、真菌、病毒感染等相关病原学证据，但炎性标志物明显升高，抗感染治疗效果差，肿瘤标志物、自身免疫相关指标均为阴性，既往诊断为未分化结缔组织病，但治疗期间患者自行停药，现再次发热，考虑结缔组织病复发的可能性大；另外患者颈部淋巴结、腋窝、腹股沟等淋巴结肿大，既往活检病理提示淋巴瘤待排，故淋巴瘤等血液系统疾病仍需排除。

此例患者多关节肿痛，双腕、双膝关节压痛阳性，双手多发腕骨骨侵蚀，双侧膝关节髌上囊、踝关节少量积液，滑膜增厚，血流信号1-II级，核磁示双腕关节骨质并周围滑膜改变，考虑炎性改变，铁蛋白高、高甘油三酯、激酶谱明显异常、血常规三系迅速下降，纤维蛋白原恶性消耗，同时颈部淋巴结活检病理及腹股沟淋巴结活检病理均提示肿瘤性证据不足，倾向反应性增生，全身PET-CT示双侧颈部胸锁乳突肌前及内侧、双侧腋窝、双侧腹股沟区稍大淋巴结多考虑良性病变，免疫学标记亦排除淋巴瘤。最终我们诊断结缔组织病、类风湿关节炎。

类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，早期缺乏特异性表现，无特异性实验室诊断指标，RF、抗CCP抗体和X线征象虽具有重要诊断意义，但并非类风湿关节炎特有，因此很容易误诊。其系统性并发症除关节畸形外包括肺间质疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、抑郁等，此患者浅表淋巴结肿大，淋巴结活检病理待排淋巴瘤，对诊断增加了难度。这类病人，反复淋巴结穿刺活检确定淋巴结性质，关节彩超、关节核磁及PET-CT对疾病诊断、鉴别诊断都帮助很大。

在临床中，对于不明原因发热患者，不能除外全身系统疾病，需详细的病史询问及细致的体格检查，把握时机尽早复检可疑项目，抓住诊治黄金时间。青年医生，应加强多学科知识的学习，深入理解多学科疾病之间的相关性、异质性，提高对疑难疾病的诊断能力。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1]JosefSSmoien,DanielAletaha,lainBMclnnes.Rheu-matoidarthritis[J].Lancet,2016,388(10055):2023-2038.

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[3] 陈桂武，郭明蔚，侯晓东．雷公藤多苷联合塞来昔布治疗 类风湿 性 关 节 炎 的 疗 效 ［Ｊ］．西 北 药 学 杂 志，2022，35 （５）：724－729.

[4] 尤镜淋，张保霖，廖 天 添，等．递送系统在类风湿性关节炎治疗中的研 究 进 展［Ｊ］．西 北 药 学 杂 志，２０２１，３６（２）：３３０－３３５．

[5]JosefSSmolen,DanielAletaha,AnneBarton,etal.Rheumatoidarthritis[J].NatRevDisPrimers,2018,4(1):18001

专家介绍

金发光

教授，主任医师，博士生导师，现任空军军医大学肺部疾病研究所所长、全军呼吸内科专科中心主任、国家呼吸内科医师培训基地、国家呼吸内科住院医师培训基地主任、陕西省呼吸疾病临床医学研究中心主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会副主任委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、中华医学会内科学分会常务委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会常务委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会整合呼吸专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸分会委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员，《中华肺部疾病杂志》、副主编，《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重症医学杂志》、《中国急救医学》、《中华诊断学杂志》编委。获国家、军队、陕西省各种奖项9项。承担国家重大专项、国科金、军队、陕西省各类课题20余项。共发表论文320余篇，SCI收录70余篇。

潘蕾

空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士，美国Emory大学博士后；空军军医大学肺部疾病研究所副所长，中国医师协会呼吸医师分会呼吸系感染工作委员会委员，全军医学会呼吸专业委员会感染学组委员，中国老年医学会呼吸病学分会呼吸危重症学术委员会委员，《中华航空航天医学杂志》《国际呼吸杂志》编委会委员。

房延凤

空军军军医大第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任医师，中国医师协会呼吸医师分会研究工作委员会委员，陕西省保健协会呼吸专业委员会委员，陕西省营养学会肿瘤营养分会第一届常务委员，中国病理生理协会委员，发表SCI及核心期刊论文近30篇，参编专著3部，长期从事肺癌、胸腔积液等呼吸系统疾病的诊治。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry