写在操作前的话^_^

1、深静脉穿刺为有创操作，永远保持一颗敬畏的心。临床因穿刺导致的气胸、出血压迫窒息、心跳走停、穿破心脏的报道也有。严格掌握适应症，操作前评估血凝状态、血栓风险及个体异质性，其是老年患者就很有必要了。

2、物品准备充分，以避免物品遗漏影响操作；穿刺前导丝务必放在手边，避免见到回血后转身取导丝导致针尖脱出，功亏一篑。

3、连续三次穿刺失败，应该果断考虑备选方案（换人、换部位、借助超声引导等），避免反复穿刺造成更大损伤。

4、沿导丝推送导管时，导丝从导管末端露出后捏住导丝再继续推进导管。不然导丝全部滑进血管，后果可想而知。

5、警惕拔管风险，对长期留置患者、高凝患者拔管前应超声扫查排除血栓形成，防止拔管引发血栓脱离引起肺栓塞、猝死。尽量减少深静脉导管留置时间，防治感染及血栓形成。

6、颈内静脉穿刺时可能引发迷走反射，病人表现为突发心率、血压下降、意识障碍，此时应立即停止操作，必要时使用阿托品及球囊面罩进行抢救。这种情况往往是导丝放入过深所致。

7、穿刺后出现心率加快、血压下降、气促要考虑血胸气胸可能，首选床旁超声快速明确诊断，一旦诊断明确立即请胸外科会诊。

要熟练操作，首先得会颈部血管的解剖位置。

颈内静脉直径平均约1.3cm，最大可达2.4cm，其解剖位置一般比较固定。颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。

上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉，是头颈部静脉回流的主干。由于解剖位置的局限，临床多以右侧作为穿刺区。

穿刺器械准备

穿刺包、消毒包、碘伏、5ml注射器、单腔、双腔或三腔深静脉导管、稀肝素、利多卡因局麻药、敷贴、肝素帽。

穿刺体位准备

病人取仰卧位,穿刺侧肩下垫小枕一个,肩枕过伸头后仰20~30°,头转向穿刺对侧(多取右侧穿刺)。

以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所形成的三角形的顶点为穿刺点,也可取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

穿刺入路选择

前路

优点：基本上可避免发生气胸。

缺点：误伤颈总动脉的机会较多。

平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。

此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5～1cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。

中路

优点：穿刺成功率高，损伤动脉血管机率较低。

缺点：遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。

胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2～3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5°～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。

技巧：此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大姆指按压，确认此切迹，在其上方约1～1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30°～45°角，指向尾端前进。一般刺入2～3cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。

后路

现临床已少用。

穿刺步骤流程

常规皮肤消毒,戴手套,铺洞巾,1%普鲁卡因局麻,穿刺针与皮肤呈30~40度角,面对近心端向后向下稍外方向进针,指向胸锁关节的下后方,边进针边回抽,见到回血确认不是动脉后固定针头,采集标本;若行插管术,用穿刺套管针穿刺,穿刺成功后,拔出针芯,经套管针将硅胶管置入静脉内,硅胶管外端缝合固定于皮肤,局部包扎。使用导丝引导式深静脉导管,注射器进入静脉后,固定注射器,将引导钢丝经注射器中间的小孔送入血管,然后撤出注射器,导管在钢丝的引导下进入血管,置人适当长度后于皮肤上缝合固定。

此种操作方法相对简单,成功率高。导管不易脱出,血液很少沿导管周围外渗,损伤相对较少。

利用中心静脉导管给液要注意液体不要排空,输液完毕要用肝素盐水封管。

一定要注意无菌操作及术后每天换药防止感染。

推荐：中路穿刺

文章来源：规培之声