原创 柳叶刀 柳叶刀TheLancet 

《柳叶刀》（The Lancet）发表“全民健康覆盖、健康保障和健康促进之间的协同效应”重大报告(Lancet Commission on synergies between universal health coverage, health security, and health promotion)，致力于了解如何最大限度地实现全民健康覆盖、健康保障和健康促进三个全球健康议程之间的协同效应（synergies），以及何种原因导致了反协同效应（dis-synergies）。报告得出了一些关键结论和行动指导，特别是需要改变思维方式、决策和问责制，以推进实现全民健康覆盖、健康保障和健康促进所需的全面卫生系统建设。

自2018年以来，这项《柳叶刀》重大报告一直致力于了解如何最大限度地实现全民健康覆盖、健康保障和健康促进三个全球健康议程之间的协同效应（synergies），以及何种原因导致了反协同效应（dis-synergies）。在重大报告中，协同效应指一种干预措施、机构能力或政策，在议程的交叉领域中，它们积极、有力地促进两个或多个议程的实现。我们通过案头综述、全球/国家/地区层面的案例研究、与两个次区域机构磋商以及定期线下或线上举办重大报告成员会议的方式，收集、回顾、分析并整合数据。通过分析和数据收集，特别是为这些问题提供实例的深度国家案例研究，得出了一些关键结论和行动指导。

各项议程之间的碎片化与反协同几乎普遍存在，这是不可取的

社会能够而且应该以协同的方式实现全民健康覆盖、健康保障和健康促进议程。我们注意到，协同效应的最大化对传染病和非传染病，以及地方病和流行病都很重要。然而，我们也发现，在实施这些议程的过程中，所有收入水平的国家都频繁出现负向竞争和碎片化投资，破坏了卫生系统实现任何一项议程的能力——我们称之为反协同效应。例如，深度国家案例研究显示，在某些情况下，对健康保障的投资会损害全民健康覆盖工作，或者导致全民健康覆盖工作错失促进健康生活（即健康促进）的机会。这种反协同效应削弱了卫生系统，使其无法应对日常和紧急需求，并且导致人们更容易受到严重疾病的影响，在COVID-19大流行中我们便见证了这种情况。

COVID-19已向我们发出警告

COVID-19大流行表明，无论收入水平的高低，所有国家想要发展全面的卫生系统，都需要发挥健康保障、健康促进和全民健康覆盖之间的协同效应。我们在COVID-19案例研究中对此进行了探讨，发现全民健康覆盖和更健康的人口帮助一些国家挺过了此次大流行，因为这些国家可以容纳激增的COVID-19患者，将医疗设施的压力降到最低；并且由于合并症更少，将重症COVID-19对卫生系统的负担和压力降到最低。

多种原因导致了反协同效应，例如考虑不周的国家自身利益与殖民主义

导致地区、国家乃至全球层面卫生领域反协同效应的因素是多元的。驱动因素包括不恰当的法律和政策、对卫生系统特定领域的投资不平衡、忽视背景、孤立的项目、能力不足、非循证的政治干预、考虑不周的国家自身利益以及殖民主义。殖民主义涉及到思维和行动的框架，在决策和实施过程中，这些框架导致了对他者的权力滥用，并且由于对内在优越性的假设，缺少了对有效性的批判性质疑。这些驱动因素体现在集中决策、利用权力差距、忽视背景以及未能批判性地质疑决策有效性。殖民主义可能加剧卫生系统反协同的例子是，如果国家确定的卫生优先事项与一些有影响力的全球卫生行动者的优先事项和关切不一致，那么这些优先事项就无法获得他们的支持，在加纳的国家健康保险改革早期就发生了这种情况。国家健康保险改革试图将全民健康覆盖纳入干预措施，并与其他卫生部门的干预措施相配合。尽管资源有限，国家健康保险改革有时还是不得不与一些有影响力的全球投资者的反对意见作斗争，这些投资者认为这项改革不适用于一个高负债的贫穷国家。在资源有限的情况下，援助国对健康保障投资的资助一直被视为出于援助国的自身利益。

我们承认，无论国家收入水平如何，所有国家的政府在决定国家或国际健康目标的优先次序和资金分配时，都会优先考虑国家自身利益。然而，以与全民健康覆盖和健康促进协同的方式支持健康保障，可以帮助国家更好地控制传染病。因此，我们认为，全球在健康方面的团结可以与自身利益相一致。

需要改变思维方式、决策和问责制，以推进实现全民健康覆盖、健康保障和健康促进所需的全面卫生系统建设

我们认识到，碎片化措施已经演变成了一个根深蒂固的系统，将其整合起来需要长期的变革，可能长达几十年。然而我们认为，仍然有必要构建凝聚的全面卫生系统，为此需要在三个方面做出改变。

首先，改变思维方式。我们迫切需要全面、整体地重新规划卫生工作，并为实现这一愿景制定共同的价值观和原则。我们需要认识到，所有的卫生系统都是在资源有限的情况下运作的，在全民健康覆盖、健康保障和健康促进的交叉领域实现协同不仅是应该的，而且是必要的，任何一个目标的实现都不能以牺牲其他目标为代价。

第二，改变决策。去殖民化措施会避免利用国家内部和国家之间的权力差异进行自上而下的决策。决策不应该将全球或援助方的优先事项置于执行国的优先事项之上。此外，还需要停止不加批判地将全球的整套干预措施、政策和方案直接应用于国家，或从一个国家照搬到另一个国家。相反，决策应基于证据和对特定干预措施如何以及为何在环境中发挥作用的理解，并且重视使干预措施发挥作用所需的知识。我们的国家案例研究体现了国家卫生领导人坚持其卫生优先事项的重要性、可行性和效果。全球卫生机构应给予充分的灵活性，使各国能够根据本国的优先事项和情况调整投资、政策和方案。

第三，改变问责制。我们认为各国政府承担着本国人民健康的首要责任，也应该担负起将卫生系统协同效应最大化的责任。要让政府负起责任，就必须改进测量和追踪卫生系统的长期协同与不协同效应、韧性和绩效的方法。这项改变并不在本项重大报告的范围内，但可以作为未来研究方向。虽然如此，我们还是认识到，卫生发展援助（包括资金、技术咨询及支持）的提供者拥有相当大的权力，特别是在卫生发展援助占比较大的国家。因此，这些强国也应该承担责任，对其在卫生系统中造成的反协同或协同效应负责。在国际层面上，全球行为体之间的协同效应也有很大的改善空间。因此，监测和问责框架应纳入国家和全球行为体，也可以为消除两者之间和内部的权力差异做出微薄贡献。

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题图copyright @ The Lancet

*中文翻译仅供参考，一切以英文原文为准

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