孙某某，男，78岁。因“反复咳、痰、喘20年余，加重1周”入院。患者反复咳嗽、咯痰、胸闷、喘息20年余，近3年来，除了咳嗽，咯痰反复发作较前频繁，并伴有喘息胸闷，气促乏力，活动后尤甚，季节交替时容易发作。2012年初，胸部CT提示“慢支、肺气肿”，肺功能提示“FEV1/FVC 58.5%，FEV1占预计值百分比45%”，外院诊断“重度慢性阻塞性肺疾病，C组”，予以吸入长效支气管舒张剂联合糖皮质激素治疗。近1周由于天气转凉，出现咳嗽、咯痰量多色白，喘息加重，前往外院就诊，予以消炎及对症等治疗，疗效不佳，为求进一步诊治，来我院就诊收治入院。追问病史，患者为退休工人，吸烟史40年，已戒5年。否认高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性疾病史。

刻下：患者咳嗽频繁，痰多色白，胸脘胀满，喘息气粗，泛恶欲呕，口干，不思饮食，小便短赤，夜尿频数，大便干结，夜寐少安。查体可见患者口唇略绀，颈静脉无怒张，颈动脉无明显搏动。两肺呼吸音粗，两肺可闻及明显干湿罗音。HR：102次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。其他未见明显异常。舌质黯红，舌下脉络曲张，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：2011年12月12日胸部CT提示慢支、肺气肿，2012年1月12日肺功能提示FEV1/FVC 58.5%，FEV1占预计值百分比45%。

西医诊断：重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期，C组；

中医诊断：肺胀，痰饮内停，痰热郁肺。

查房记录

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见病，其特征是持续气流受限，气流受限多呈进行性发展，伴有气道和肺对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒所致慢性炎症反应的增加，主要累及肺脏，但也可以引起全身（或称肺外）的不良效应。目前尚少能够缓解COPD病情发展和逆转肺功能损害的有效措施。

COPD多由吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、烹饪油烟等毒邪致病引起，导致机体阴阳失调、气血津液运行失常。COPD属于中医“肺胀”范畴。“肺胀”之名首见于《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》多次对“肺胀”证治进行论述，如“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之”等等。《丹溪心法·咳嗽》更认为“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”。《诸病源候论·咳逆上气候》则明确了“肺胀”的分期特点，指出“邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝”，其“邪动则气奔上”则反映“肺胀”急性加重期的特点。

COPD反复发作，并呈现进行性加重的趋势，其发病是本虚标实的演变过程，初因外邪犯肺，咳嗽、咯痰反复迁延，逐渐加重，肺气亏虚，“子耗母气”，则致肺脾气虚，痰从寒化为饮，痰湿郁而化热，燥伤肺津，热灼肺阴，日久及肾，肾不纳气则喘息急促，肾阳亏虚则畏寒肢冷，更有甚者阳虚水泛，肢体浮肿，水气凌心，喘不得卧。整个病程中肺、脾、肾、心等脏腑亏虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀等又夹杂其中，阴阳失衡，气血津液失调，以致病程漫长，病情复杂，迁延难愈。

COPD急性加重期（AECOPD）大多发生在秋冬两季，每因感染而诱发，多见外感引动伏饮，病情错杂，往往表里兼夹、寒热互见、虚实共存，而属纯寒、纯热、纯虚、纯实者极为少见，治疗不可采用单一的方法。外感六淫、饮食失宜、劳倦过度等均可诱发，如此反复，使病情继续进展。AECOPD多为外邪引动痰饮：痰饮为阴邪，性质属寒，外邪入里，而易化热；症状表现为外邪与痰饮胶着，寒邪与痰热混杂，病变迁延，久咳肺气渐虚，故又有虚实相夹的情况。痰浊、水饮、气滞、血瘀互结，导致咳痰喘促诸症加重，国医大师裘沛然教授在临床上经常以“辛温蠲饮、苦寒泄肺”为治疗AECOPD的大法。在“辛温蠲饮、苦寒泄肺”论治AECOPD的同时，常结合扶正、祛邪、化痰、祛瘀之法，针对病情标本兼顾、寒热并用、补虚泻实共投，绝不偏废一方。

COPD整个病程中肺、脾、肾、心等脏腑亏虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀等又夹杂其中，阴阳失衡，气血津液失调，病程漫长，病情复杂，迁延难愈。而COPD急性加重期（AECOPD）关键病机是痰和气，主症表现为咳、痰、喘：痰滞气道则咳、则喘；痰饮泛滥则肿、则悸。肺主气，肺气壅滞、上逆，也可致咳、致喘；肺气虚弱亦能出现虚喘；气虚津凝为痰，则痰益甚，喘愈甚。痰和气两者可互为因果。AECOPD多为外邪引动伏饮，饮为阴邪，性质属寒，外邪入里，又易化热；外邪与伏饮互患，以致寒热交错，病变迁延难愈，久咳肺气渐虚，故又有虚实相夹的情况。

“辛温蠲饮、苦寒泄肺”其实脱胎于寒热并用法。寒热并用法是一种用于治疗寒热错杂证的常用配伍方法，在八法中属温清两法，亦称温清并用。这样的配伍可认为是相反相成之法，即把寒热性质相反的药物配合在一起使用，能构成新的药物功效。寒热并用法最早见于《素问·至真要大论》：“寒者热之，热者寒之”、“治热以寒，治寒以热”，由于病情的复杂性，常使单用寒热不能完全满足寒热错杂之病的需要，《素问·至真要大论》曰“风淫于内，治以辛凉，佐以苦（甘），以甘缓之，以辛散之”；“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，又曰“所谓寒热温凉，反从其病也”。汉代张仲景则为寒热并用法开创了先河，以寒热药对温清并用。如黄芩与半夏相配，辛开苦降；干姜与黄连配伍，散结消痞；桂枝与白芍相配，调和营卫，缓急止痛等。

此法又能调和药性，去性而用，即采用相反药性的药物，互相制约，消除不宜药性的作用，而保留其功用。如麻黄与石膏相配，麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏；黄连与附子相配，辛苦相投；黄连与生姜相配，辛开苦降。隋唐时期孙思邈针对病机错杂，阴阳平衡失调，脏腑功能紊乱的疾病，提出“寒温并进，寒中佐热，热中兼寒，补中夹清，泻中寓补”等方法，以达阴阳平秘、邪祛扶正的目的。

COPD急性加重期患者以辛温蠲饮、苦寒泄肺为治疗大法，使辛能散邪结，温可化痰饮，苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热，寒热并用，相反相成，祛邪与敛肺、补肺并投，敛肺与宣肺、肃肺同施，反激逆从，临床上往往获效。具体用药如细辛、干姜与五味子、炒白芍辛散酸收，对久咳、剧咳者，以辛散宣肺祛寒邪，以酸收敛肺气以止咳，使邪气去而肺气和。黄芪、生地与龙胆草、炒黄芩：一补一泄，相反相成，祛邪与补肺并投，苦寒不伤正，泄肺不伤阴。生地与制半夏一润一燥，相激相成，单用辛燥则津益伤，专以滋阴则湿愈滞，唯有润燥互用，可令湿化津复，养阴清热与燥湿化痰，各司其责又相互协助。

脉案

患者素体亏虚，痰滞气道则咳嗽喘息，痰饮内停则饮凝成痰，肺气壅滞上逆致喘，肺气虚弱津凝为痰，痰愈甚，喘愈甚，迁延难愈，主要表现为反复咳嗽、咯痰、喘息等症。1周前因外邪引动痰饮而致病情加重。痰饮为阴邪，性质属寒，症见痰多色白，胸脘胀满，泛恶欲呕；外邪入里，而易化热，症见喘息气粗，小便短赤，大便干结；患者的症状表现为外邪与痰饮互为胶着，寒邪与痰热相兼混杂、又有虚实相夹的情况。观其舌脉，参合四诊，证属祖国传统医学“肺胀病”，“痰饮内停，痰热郁肺”证，治拟“辛温蠲饮，苦寒泄肺”。

处方：生麻黄、茯苓、龙胆草、干姜、杏仁、五味子各9g，黄芪15g，桂枝、炒枳壳、炒黄芩、生地、炒白芍、制半夏各12g，细辛、炙甘草各6g。7剂。每日1剂，分2次温服。

按：方中生麻黄、桂枝相须为用，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水配茯苓、半夏以利里饮之化。龙胆草苦寒，可降肺胃之气，可清肝胆湿热，还可清三焦之火，并常用于清肺热，热平气降则咳喘平。细辛、干姜温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。黄芪补肺益气，生地养阴生津，久咳耗气伤阴，二药合用，益气养阴。炒黄芩苦寒泄肺火，杏仁苦温降肺气，二药相配，泄火降肺。五味子敛肺止咳，炒白芍和养营血，二药与辛散之品相配既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊。制半夏燥湿化痰，和胃降逆，炒枳壳宽胸理气，散结除痞，使气顺而痰消，炙甘草为止咳化痰之良药，又兼能调和诸药。