四、医师应向每一位出院患者提供出院记录一份，护士凭出院记录方可为患者办理出院，同时依据 患者需要开具诊断证明等医疗文书。

五、 对次日准备出院的患者，医师在当日查房时，根据病情尽可能减少次日的输液量，使患者能及时办理出院手续。对于当天出院的患者，主治医师原则上在上午开出出院医嘱。

六、责任护士核对出院账单及出院医嘱后将出院带药及出院通知单发给患者，指导患者家属凭出院通知单去收费处办理结账手续。清点收回患者住院期间所用的医院物品，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。

七、 自动出院患者的管理：

（一） 定义：自动出院又称违背医嘱出院，是指患者病情仍需住院治疗，但患者家属由于各种原因如：患者病情严重、治愈效果差或无治愈希望或其它原因等情况而宣布主动放弃继续住院治疗。

（二） 对于自动出院的患者，必须有主管医师与患者/家属、法定监护人、授权委托人进行知情同意谈话，告知患者/家属继续接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果。

（三） 如果患者家属、法定监护人、授权委托人还是拒绝继续住院治疗，主治或以上医师要求患者/家属、法定监护人、授权委托人在“自动出院知情同意书”上签名；

（四）记录：出院记录中诊疗经过最后部分中描述患者自动出院及 医师已经告知自动出院的风险及可能后果等情况。对需要医疗诊断证明书的患者，医师在诊断证明书上注明“自动出院”。

xx医院出院记录管理及书写要求

日常管理要求：

一、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，出院记录要一式两份，一份归入病历存档，住院患者出院时，主管医师必须将出院记录提供给患者一份（急诊转院、家属放弃治疗、患者死亡除外）。

二、出院记录（含病历中的出院记录）需经科室负责人审字审核。

三、电脑护士确认患者（家属）收到出院记录方可办理出院手续。

格式及质控要求：

出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

1、入院情况：主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。

2、诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括住院期间的病情变化；检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量，实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中还存在的问题等。

3、出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果，转院时要注明原因。

4、出院医嘱（出院指导）：包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限；出院后需定期复查的检查项目、经治医生门诊时间；休息时限，康复指导，生活、工作中需注意的事项等。

质控办

2022年4月10日

xx医院出院指导管理制度

依据《三级中医医院评审标准实施细则2017》，《河北省病历书写规范2013版本》有关要求，结合本院实际，制定本制度。

一、住院病人出院指导管理规定

（一）出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

（二）出院指导具体内容：

1.治疗、用药指导：出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应详细说明、记录。

2.康复训练指导：出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强度、时间等。

3.饮食营养指导：对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求。

4.随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时间、方式、复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。

5.需注意的其它事项：如工作、情绪等。

（三）出院指导的记录要求：

出院指导的所有内容必须向患者或家属交代清楚，并有条理、详细、全面地在出院记录的出院医嘱项内记录、打印给患者。

（四）科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话、以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。

xx医院出院后续医疗指导质控标准

科室: 病人姓名: 住院号: 管床医师:

检查日期：检查人：

欢迎加入医管联盟！在线与2000维医务科长在线交流! 返回搜狐，查看更多