血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组少见而重要的临床综合病征，年发病率5~53/100万[1]。其主要特征为微血管病性溶血性贫血、血小板减少以及微循环血栓造成的器官受损。TMA中最主要的疾病为血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）、溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome, HUS）与非典型性HUS（aHUS）。三种疾病的病理特征与临床表现相似，鉴别诊断有一定的困难，并且在发病时都可用血浆置换治疗，因此曾经有人主张统称为TTP-HUS综合征。近10年来对TTP、HUS与aHUS的病因、发病机制、临床特点与治疗的研究有了新的突破，鉴别TTP、HUS与aHUS对提高治疗效果与改善预后具有重要的意义。

一、TMA的病因与发病机制

TMA的共同病理机制是小动脉与微血管血管内皮细胞损伤，血小板减少与微血管血栓；但各种疾病的病因不同。

1．TTP：TTP患者缺乏血管性血友病因子（vWF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）的活性，使血浆中超大分子量vWF多聚体增多，后者增加血小板的黏附与聚集能力。多数患者为体内产生抗ADAMTS13自身抗体，少数为先天性酶缺乏。但严重的ADAMTS13缺乏仅见于50%~72%的TTP患者，部分原因是继发性TMA患者的ADAMTS13活性无明显降低但仍被诊断为TTP[2]；另一方面，可能有相当一部分aHUS患者被误诊为TTP。

2．HUS：HUS由大肠埃希菌（O157:H7）感染引起。该菌株产生的志贺毒素包含一个A亚单位和5个B亚单位。每个B亚单位可以与神经酰胺三已糖苷受体（糖蛋白Pb3）中的末端半乳糖以高亲和力结合，该受体存在于肾小球系膜细胞和血小板膜表面，导致肾小球血管内皮细胞肿胀、破坏与血栓形成[3]。某些非0157:H7系的大肠埃希菌菌株与1型志贺痢疾杆菌也产生引起腹泻与HUS的志贺毒素及外毒素。我国台湾学者报告肺炎双球菌引起的HUS。肺炎双球菌产生的神经胺酶（neuraminodase）使红细胞、血小板与肾小球表面隐匿的Thomsen-Freidenreich抗原暴露，与血浆中的抗T抗原的抗体反应，损伤红细胞、血小板与肾小球内皮细胞而诱发了HUS[4]。

3．aHUS：aHUS的病因与发病机制目前已确定，为补体旁路途径过度活化引起。旁路激活途径从水解补体C3生成C3b开始，C3b与B因子结合，然后被血清中D因子裂解形成C3转化酶（C3bBb），C3b与C3转化酶结合形成C5转化酶，最后形成C5b-9攻膜复合物。旁路激活途径主要受三个调控蛋白控制，包括补体蛋白H（CFH）、补体蛋白I（CFI）及膜辅因子蛋白（MCP）。补体调控蛋白基因突变是aHUS发病的主要原因，其中CFH基因突变占30%，CFI基因突变占12%，MCP占15%[5]。最近有人发现，补体C3或B因子的某些突变能加强C3与B因子的结合（gain of fuction），促进C3转化酶的形成并导致aHUS[6]。Delvaeye等[7]报告，凝血酶调节蛋白（thrombomodulin，TM）除使凝血酶活化蛋白C与凝血酶活化纤溶抑制物（TAFI）外，还可加速CFI介导的C3b灭活，TM基因突变是少数aHUS患者的发病原因。此外，5%~10%患者是由于机体产生抗CFH自身抗体，个别病例为抗CFI自身抗体，引起了获得性aHUS。

二、TMA的临床与实验室检查特点

TMA的共同表现为血小板减少与微血管病性溶血性贫血，后者的Coombs试验呈阴性，血片上易见破碎红细胞与血乳酸脱氢酶显著升高，患者常有脏器功能损害；但不同疾病的临床与实验室结果在一定程度上有各自的特点。

1．TTP：TTP可发生在任何年龄，以10~40岁较多见。多数患者起病突然，少数有前驱症状。通常在病程中伴有发热。80%患者有神经症状，其中一半在起病时即有神经症状，表现呈多变性，包括头痛、意识障碍、神志模糊、谵妄，瘫痪、抽搐，甚至昏迷。有的患者可能发生视力障碍或失语等。约有一半的患者出现肾脏损害与肾功能不全，但程度较HUS轻[8]。但某些症状可以不出现，有典型的“五联征”症状者仅占总数的40%。此外，由于消化道与胰腺血管微血栓，部分患者出现剧烈腹痛。少数有肝、脾肿大，呼吸窘迫或心脏传导阻滞。TTP患者的血小板减少非常显著，往往低于20×109/L。由于本病同时有微血管损害，出血可能表现得更严重，除皮肤瘀斑与鼻出血外，亦可发生胃肠道出血、血尿与视网膜出血。特异的实验室指标是血浆中出现超大分子VWF，ADAMTS13活性显著降低（≤5%），有确诊意义。但继发性TTP是由于小血管损伤，ADAMTS13活性无明显降低，故ADAMTS13活性正常不能完全排除TTP的诊断[8]。

2．HUS：HUS多发生于儿童与青少年，