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【2022年血液与体液案例展示入围稿件】

作者 | 丁红梅1 吴佳竹2

单位 | 江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院：1检验学部，2血液科

前 言

本案例患者2013年诊断为慢性髓系白血病，2015年进展为急性嗜碱性粒细胞白血病，既往有“强直性脊柱炎”病史，长期口服西乐葆、雷公藤多肽及伊马替尼等药物维持治疗，自2016年2月至2019年8月，处于完全缓解期（CR），多次检测BCR-ABL1基因均为0.0%。

2019年12月因出现视力下降、耳鸣，双下肢乏力等症状收治于风湿免疫科。脑脊液常规检测中查见大量嗜碱性粒细胞及少量原始细胞、嗜酸性粒细胞，怀疑中枢神经系统白血病，最终通过胸椎及腰椎MRI、BCR-ABL融合基因、骨髓病理学等检查确诊。

该例患者是一例罕见的由慢性粒细胞白血病转变为急性嗜碱性粒细胞白血病，之后在完全缓解期又发生以脑脊液中出现大量嗜碱性粒细胞为首发表现的中枢神经系统白血病。

案例经过

患者男，34岁，2月前无明显诱因出现视力下降，耳鸣，呈间断性及心跳感，夜间明显，无耳闷，无听力下降。双下肢乏力，久坐后可出现腰背痛，间断双膝关节疼痛，夜间显著。既往有“强直性脊柱炎”病史，口服西乐葆和雷公藤多肽维持治疗。

有“慢性粒细胞白血病”病史， 查见Ph染色体及BCR-ABL融合基因阳性。期间发生急性嗜碱变。自2016年2月起直至2019年8月，BCR-ABL融合基因为阴性，患者处于CML完全缓解期（CR）。

2019年12月1日，因视力下降、耳鸣就诊于我院眼科和耳鼻喉科，行眼底荧光血管造影提示双眼视神经水肿，诊断为“视力模糊视网膜病变”、“耳鸣”，患者未进行相关治疗。

2019年12月10日，因双下肢乏力及强直性脊柱炎病史，就诊于我院风湿免疫科，12月24日入住风湿免疫科病区治疗，脑脊液检查，阅片见大量嗜碱性粒细胞，约占60%，见约15%的原始细胞及少量嗜酸性粒细胞，建议血液科会诊，排除中枢神经系统白血病。2020年1月17日入住血液科病区进一步诊断及治疗，最终诊断为慢性粒细胞白血病（急性变，椎管侵犯）。

临床案例分析

中枢神经系统白血病可发生于白血病的各个阶段，但大多数发生在缓解期，是由于多种化疗药物不易透过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，以急性淋巴细胞白血病（ALL）最为常见。

本案例为一名多年处于慢性粒细胞白血病完全缓解期的患者，基础疾病较多，尽管已经出现了视力下降、耳鸣等神经系统症状，但特别容易忽视。

当白血病患者在病程中出现不明原因的头痛、恶心呕吐、视物模糊或复视、斜视、面部感觉异常、面肌麻痹、伸舌偏斜或截瘫、大小便障碍或精神行为异常、意识障碍等情况时，需及时考虑胸椎及腰椎MRI和脑脊液的相关检查，排除脑白的发生，为患者得到有效的治疗争取时间，此患者通过检验科老师对脑脊液细胞形态的检查，及时提示了脑白的发生。

检验案例分析

患者为34岁男性，既往有“强直性脊柱炎、慢性粒细胞白血病”等病史，平素身体较差，因“视力下降、耳鸣，双下肢乏力2月余”就诊于风湿免疫科，行骨盆MRI示：两侧骶髂关节炎，脊柱关节病可疑，右侧股骨大转子附着点炎，双侧髋关节少量积液，盆腔少量积液。初步诊断为“强直性脊柱炎”、“血管炎(脉管炎)”。

2019年12月24日入住风湿免疫科病区治疗：

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压128/76mmHg。发育正常，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无异常，全身浅表淋巴结无肿大。左足皮肤感觉迟钝，右足皮肤感觉消失，痛觉迟钝，病理反射未引出。

血常规检测：WBC 3.24×109/L↓，HB 112g/L↓，PLT 120×109/L↓，外周血细胞形态未见明显异常。

脑脊液生化检测：CSF-GLU：4.89mmol/L，CSF-PRO：>3.00g/L，CSF-CL：117.0mmol/L。

脑脊液常规：WBC：1741×106/L，RBC：200×106/L，潘氏实验阳性。脑脊液涂片：见大量嗜碱性粒细胞约占60%(红色箭头)；原始细胞约占15%(黑色箭头）；偶见嗜酸性粒细胞，建议排除中枢神经系统白血病。

患者随后转入血液科就诊，完善其他检查。辅助检查示：

骨髓细胞检查：提示患者处于CML完全缓解期（CR）。

分子检测：BCR-ABL P210拷贝：12；ABL拷贝：30781；BCR-ABL P210（RAW%）:0.039%;BCR-ABL P210（IS%）:0.027%，BCR-ABL融合基因为阳性（参考范围：0.00%）。WT1拷贝：239；ABL拷贝：30781；WT1(RAW%):0.78%，WT1阳性（参考范围：0.02kPa或200mmHg)，或大于60滴/min，②白细胞计数>0.01×109/L，③涂片见到白血病细胞，④蛋白>450mg/L，或潘迪试验阳性；

(3)排除其它原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。

附注：A.符合③及②中任何1项者可疑中枢神经系统白血病；符合③及②中涂片见到白血病细胞或任2项者可诊断CNSL。

B.无症状，但有脑脊液改变，可诊断CNSL。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断。若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降，恢复正常者也可诊断CNSL，并应进行动态观察。

C.有症状而无脑脊液改变者，如有颅神经、脊髓或神经根受累的症状和体征。可排除其它原因所致，且经抗CNSL白血病治疗后症状有明显改善者，也可诊断为CNSL。

三、中枢神经系统白血病(CNSL)的临床表现：

CNSL的临床症状类似于脑膜炎，有颅内高压表现，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等；腰椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液中白细胞数和蛋白增高，糖降低，可检出白血病细胞；侵犯脑神经可引起相应的症状，如视力障碍、瞳孔改变及面神经瘫痪等。

CNSL可发生于急性白血病的各个阶段，既可为白血病的首发症状，也可发生于白血病治疗缓解后多年，当白血病患者在病程中出现不明原因的头痛、恶心呕吐、视物模糊或复视、斜视、面部感觉异常、面肌麻痹、伸舌偏斜或截瘫、大小便障碍或精神行为异常、意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷）等情况时，需警惕CNSL的发生。

案例总结

该例患者是一例罕见的由慢性粒细胞白血病转变为急性嗜碱性粒细胞白血病，之后在长期的完全缓解期后白血病细胞进一步侵入中枢神经系统，发展成为CNSL，特别的是在检验角度，患者最先表现为脑脊液的改变。

该患者的最初症状是“视力下降、耳鸣，双下肢乏力两月余”，但由于强直性脊柱炎病史，首先就诊于风湿免疫科，这提醒我们需要对白血病缓解期，患者保持警惕，腰椎MRI和CSF实验室检查对于诊断中枢神经系统白血病非常重要，而作为一名检验工作者，应该重视细胞形态学，积极地与临床沟通，为疾病的诊断及治疗提供有力的帮助。

专家点评

点评专家：江苏省人民医院检验学部 张丽霞

本案例为一例比较少见的慢性粒细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病便后，完全缓解后侵入中枢神经系统发展成为中枢神经系统白血病的案例。此案例提醒我们需要对白血病缓解期的患者保持警惕，及时检查胸椎和腰椎MRI及脑脊液的相关指标，这对于中枢神经系统白血病的早期诊断非常重要！而我们检验工作者，要重视脑脊液常规检测中的细胞形态检测，打好扎实的形态功底，才能为临床提供重要的有价值的检验报告。

参考文献

[1] Foroni L, Wilson G, Gerrard G et al. Guidelines for the measurement of BCR-ABL1 transcripts in chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol, 2011, 153(2): 179-90.

[2] Bauer S, Romvari E. Interpreting molecular monitoring results and international standardization in chronic myeloid leukemia. J Adv Pract Oncol, 2012, 3: 151-60.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

志谢：感谢希森美康医用电子（上海）有限公司对【2022年全国检验与临床案例（血液与体液）展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼

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