（原文于2023年1月29日由本人发表于自己的微信公众号：@五十三言两语，欢迎大家关注。）

美国临床药学博士（Doctor of Pharmacy，PharmD）要求完成至少1440小时的高级临床药学实践（Advanced Pharmacy Practice Experience，APPE），也可称为轮转或者实习。我刚刚结束的实习的带教老师是一名药物安全药师（Medication safety pharmacist）。之前完成的实习侧重药物知识的学习和应用，这个实习比较不同，让我有幸体会到了美国医院是如何保障和提高药物安全的。

美国医院通过鼓励医护人员匿名提交Shout Out for Safety (SOS) Report，即安全报告，来收集日常诊疗中发生的安全事件。医院所用的医疗信息系统中嵌入了“SOS report”标签，点击后便会跳转至提交安全报告的网站（RL Reporting System）。在这个网站中，医护人员可以提交两类安全报告：患者安全事件（PATIENT Safety Event）和员工安全事件（EMPLOYEE Safety Event）。

点击“患者安全事件”开始填写调查表。第一步需要上报者选择安全事件的类别，一共20类，系统会根据所选类别将安全报告推送给负责处理的安全团队。例如，所有类别为药物不良反应（ADVERSE DRUG REACTION）和药品（MEDICATION/FLUID）的安全报告会以邮件的形式发送给药物安全团队。药物安全团队共两人，一名药师和一名护士。

收到安全报告后，各安全团队需要立即审阅，判断是否发生了前哨事件（Sentinel event）。根据美国医疗机构认证联合委员会（Joint Commission）的定义，前哨事件是指患者发生了死亡、严重伤害、或永久伤害的事件，医疗机构必须在前哨事件发生之日或获知之日起45个工作日内，对前哨事件开展系统全面的分析，并实施可防止类似事件再次发生的行动计划。这种方法称为Root Cause Analyses and Actions（RCA2），可翻译为根源分析与措施。下面我将介绍一例前哨事件案例，仅供学习参考。

术后未重启深静脉血栓预防导致肺栓塞

患者入院后经评估，符合深静脉血栓预防指征，采用皮下注射肝素进行预防，并计划择日行经皮肾脏造口术和肾活检术。根据医院规定，肝素应至少在手术4小时之前停用，低出血风险的患者可在手术24小时之后重新启动深静脉血栓预防。于是在手术前一天，药师停止了肝素的医嘱。经皮肾脏造口术和肾活检术顺利完成。根据活检结果，患者于术后第2天行肾囊肿切开术。肾囊肿切开术完成后的5天内，没有人发现需要重新启动深静脉血栓预防，导致患者最终发生双侧肺栓塞和右侧下肢深静脉血栓。

事件发生后，药物安全团队立即开展RCA2，最终认为该事件发生的根本原因是医生忘记了需要重新启动深静脉血栓预防（人为因素），以及当时没有一套标准化流程来提醒医生重新评估深静脉血栓预防（系统因素）。为了防止类似事件再次发生，医院决定在医院信息系统中加入一个功能：对于入院评估中符合深静脉血栓预防指征的患者，如果患者的用药列表中没有用于深静脉血栓预防的药物，当医生每次打开该患者的医嘱管理时，这个功能便会警示医生必须对深静脉血栓预防进行评估。同时，医生在书写每日病程记录时，只有完成深静脉血栓预防评估后，才能签署和提交每日病程记录。

RCA2是一项很复杂的工作。美国患者安全基金会（National Patient Safety Foundation）在2015年发表了一项如何开展RCA2的技术指导文件（https://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/RCA2-Improving-Root-Cause-Analyses-and-Actions-to-Prevent-Harm.aspx）。医院在发生前哨事件之后应在最短时间内启动RCA2的工作，其他未达到前哨事件严重程度的事件也可经过安全团队的讨论，决定是否有必要启动RCA2。

RCA2侧重于发现和改进系统缺陷（possible system induced error）。英国曼切斯特大学教授James Reason提出的瑞士芝士模型（The Swiss cheese model）探讨了系统中发生伤害事件的原因。每片芝士代表了防止系统出错的保护措施，每片芝士中的洞代表了潜在的缺陷。当这些洞连成一条线时，错误就会发生。瑞士芝士模型想要说明的是，不完善的系统和存在的系统缺陷是导致伤害发生的罪魁祸首。因此，每发生一件安全事件，我们都需要去努力寻找系统缺陷。填补了系统缺陷，才能最大程度地防止安全事件再次发生。

除了系统缺陷外，安全事件中也存在人为因素。人为因素可分为四类：品行不良或故意渎职（malevolent or willful misconduct）、潜在的健康问题和/或成瘾物质滥用（suspected medical condition and/or substance abuse）、粗心或疏忽（possible reckless or negligent behavior）、和非故意行为（possible unintended human error）。医疗机构内发生的安全事件绝大多数属于后两种。

在确定系统因素和人为因素后，应当采取相应的措施防止类似事件再次发生。措施可分为强、中、弱三个等级，等级越高代表措施的作用越强。例如，建立系统性的标准化流程属于强措施（上述案例在医院信息系统中加入评估深静脉血栓预防的模块即属于一种强措施），对当事人提供事后教育和培训属于弱措施。措施开展后，应进行稽查（Audit），评估措施的依从性、合理性、和有效性。下面我将介绍一例“非故意行为”的安全事件案例，仅供学习参考。

应整片口服的硝苯地平缓释片被磨碎

一名接受肠内营养的患者，除了硝苯地平缓释片为整片口服之外，其他所有的药物均为通过鼻胃管给药。护士来到患者病房，完成所有药物的扫描后，为了提醒自己，特地将硝苯地平缓释片与其他药片在桌面上分开放置。患者家属与护士聊天时，护士由于注意力被分散，不小心把硝苯地平缓释片也一起磨碎，溶解后通过鼻胃管给药。直到患者的血压突然下降时，护士才意识到自己刚刚意外磨碎了硝苯地平缓释片，并立即汇报给了医生。在给予生理盐水补液后，患者的血压恢复正常，没有发生别的不良事件。

在这个安全事件中，护士没有按照普遍接受的行为标准（Generally Accepted Performance Standards，GAPS）来进行给药，即没有在给药之前核对给药途径是否正确（5R‘s：right patient/drug/route/time/dose，正确的患者/药物/给药途径/时间/剂量），是造成患者血压下降的主要原因（人为因素）。在调查中也发现，护士准备药品的桌台较小，很难将不同给药途径的药品区分摆放（系统因素）。因此，医院最终决定对该护士进行5R’s教育，并建议所有护士在完成一种给药途径的所有药物后，再开始扫描另一给药途径的药物。同时，医院也将着手对护士的操作台进行更换，升级成面积更大、更方便操作的桌面。

当安全事件发生了之后，我们可以开展整改措施，这是被动的（Reactive）行为。相反，我们也能主动地（Proactively）去预见安全问题，在未发生之前将其扼杀在摇篮。失败模式与效应分析（Failure mode and effects analysis，FMEA）便是一种质量管理和风险管理的方式。通过FMEA，我们可以对高风险的手术、药物、流程，或者任何可能影响患者安全的因素进行系统性分析，识别出潜在的安全问题，实施相应的预防举措将风险降到最低。

高浓度氯化钾溶液更换包装

由于玻璃瓶供应商的倒闭，某生产厂家决定对其生产的高浓度氯化钾溶液更换包装，从原先的250mL玻璃瓶更换成250mL输液袋。高浓度氯化钾溶液只能在稀释后使用，直接静脉注射会导致严重心律失常等致命后果。更换包装后，高浓度氯化钾溶液与其他也以250mL输液袋作为容器的溶液（如注射用无菌水）在外观上非常相似，极易造成混淆。

药物安全团队开展了失败模式与效应分析。首先确定了从下订单至静脉配液之间高浓度氯化钾溶液会经过的每一项步骤，预想每项步骤中可能出现的错误以及导致的后果，并针对每项错误提出预防举措。例如，为了防止视觉上的混淆，规定库房管理员在高浓度氯化钾溶液的外包装箱和输液袋的两面均贴上“高警戒药物”的标签。为了防止库房管理员忘记贴上标签，在系统中创建了新功能，每当管理员扫描高浓度氯化钾溶液的条形码时，系统将自动弹出贴标签的提示。为了防止静脉配液时拿错溶液，规定将所有高浓度氯化钾溶液单独储存在一个房间，告知静脉配液中心的所有员工第一批新包装产品到达药房的时间，并进行新流程的教育，强调配制前必须对每袋溶液严格执行条形码扫描。

除了被动和主动地解决用药安全事件之外，药物安全团队也负责定期更新和审阅医院所有关于药物管理和用药安全的规章制度，监测安全性数据和指标，开展质量提升（Quality improvement）项目，确保医院符合法律法规以及Joint Commission的要求等。

减少羟考酮的出院带药

处方回顾发现，约五分之一出院带药羟考酮的患者在出院24小时内没有使用任何阿片类药物。

为了减少羟考酮的不必要使用，医院发起了一项质量提升项目：当医生在开具羟考酮5mg作为出院带药时，系统会自动跳出提示，建议医生开具最少数量的阿片类药物，或换用非阿片类止痛药，并列举可供医生做出的选择，包括羟考酮5mg共5片、布洛芬、或对乙酰氨基酚。该项目首先在入院接受手术、入院前的用药清单中没有阿片类药物、出院前24小时内没有使用任何阿片类药物、出院前96小时内没有使用布比卡因脂质体的成人患者中开展。

另一个值得一提的组织，是美国药物安全实践协会（Institute For Safe Medication Practices，ISMP）。ISMP（https://www.ismp.org/）是一个致力于防止用药错误的非盈利组织，其发布的标准和指南为用药安全提供了重要的指导和参考。例如，ISMP列举了需要特别关注的高警戒药物（High-alert medications），推荐医疗机构对这些药物建立标准化的操作流程。在该名单上的药物包括肝素、胰岛素、神经肌肉阻滞剂、麻醉药等（https://www.ismp.org/recommendations/high-alert-medications-acute-list）。

ISMP也列举了英文药名看起来相似的药物（Look-alike drug names），将单词中部分字母进行大写（Tall man letters）的方式以示区分。例如，Daunorubicin（柔红霉素）与Doxorubicin（多柔比星）看起来很相似，于是写为DAUNOrubicin、DOXOrubicin，以起到警示作用。中文药名也存在这样的情况，例如氯雷他定与氯吡格雷、吸入用异丙托溴铵溶液与吸入用布地奈德混悬液、头孢克洛与头孢克肟等，需要寻求不同的方式来对这些易混淆药名进行区分。

ISMP会在每两周发布药物安全期刊（Newsletter），通报值得关注的药物安全问题。2023年1月份发表的药物安全期刊介绍了一起住院药房误把咪达唑仑注射液混淆成硫酸镁注射液的安全事件（见下图）。ISMP也会在每个季度发布行动纲领（Action agenda），列举医疗机构可进行自查和整改的项目。例如，前述的高浓度氯化钾溶液更换包装一事就曾在ISMP去年第三季度的行动纲领中出现。ISMP也建立了一个药物安全论坛（http://www.medsafetyofficer.org/），供不同医疗机构就用药安全问题进行交流讨论。

在中国提高用药安全，缺的不是技术，而是制度引导和文化建设。保障患者的安全，是医院对民众的承诺，是社会对医院的道德要求。但细想会发现，真正做到保障患者安全绝非一件易事。如果医院有一份预算，是用于购买新的核磁共振设备（既可以获益患者又可以给医院创收），还是用于组建一个药物安全团队。如果仅仅停留在社会道德层面去要求医院保障患者安全，那这项选择题，也许很多人会更倾向选择购买新设备，导致提高用药安全的议题被一推再推。

美国医院构建了完善的用药安全体系，最大的原因之一在于，美国联邦政府要求医疗机构必须通过Joint Commission认证，才会为其收治的具有联邦医疗保险（Medicare，Mediacid）的患者支付医疗费用。将用药安全与医院的收益挂钩，Joint Commssion对安全（Safety）和质量（Quality）的要求便成为了医院必须满足的最低标准。这，是制度引导。

如果医院决心从建立一个上报安全事件的系统做起，这会是一个很好的进步，但并不意味着医护人员从此便会开始积极地上报安全事件。上报人是匿名的，上报人既可以上报自己，也可以上报别人导致的安全事件。但是在上报过程中需要填写涉及的病区、患者编号、以及对事件的详细描述。因此，处理安全报告的团队是能够通过病例回顾确认是谁导致了安全事件的发生。安全团队也会根据情况进行实地走访和调查，可能会与当事人进行单独访谈或汇报给当事人的直接上级。因此，上报人若考虑到当事人是否会接受惩罚、绩效和奖金是否会受影响、在工作中是否会被排挤等因素，这些都会在一定程度上影响上报人的选择。

建立一个上报安全事件的系统和处理安全事件的团队仅仅是最容易的一步。我们需要承认，人是会犯错误的，但提高用药安全，不是为了把所有会犯错误的人抓出来一一开除。我们应当关注的，是能否对系统进行改进，建立一个更完善的系统，让处在系统中的每一个人都能成功地完成工作。在英文中，这叫做Just Culture。在Just Culture的环境下，医护人员不畏惧犯错，不害怕公开谈论错误，不推卸责任、不指责他人，而是秉承着大家齐心协力的态度，一起为创造更安全的医疗环境而努力。这，是文化建设。

在国内，提高用药安全任重而道远。以800张病床的美国医院为例，平均每天可收到的安全报告约为8份。国内许多三甲医院的病床数量远远超过800张，很难想象，每天发生的安全事件到底会有多少，又有多少医院真正做到了正视错误。