纳入标准:(1)患者年龄大于18 岁,通过颈动脉常规超声初步检查发现目标CAP 疑似为易损斑块且厚度≥3. 0 mm;(2)患者均具有头部MRI 检查相关资料;(3)患者或其家属均签署了CEUS 检查知情同意书｡

排除标准:(1)凡是具有超声对比剂过敏或禁忌证的患者,如急性心功能衰竭､不稳定型心绞痛､急性感染性心内膜炎等;(2)外周静脉通路建立失败者;(3)其他可能影响CEUS 检查的疾病,如严重肝肾功能不全､恶性肿瘤､重度肺动脉高压､顽固性高血压､成人呼吸窘迫综合征等｡

1. 2 资料收集与分组

收集入选患者的一般资料如性别､年龄､身高､体质量等,记录患者上肢较高一侧的血压,计算平均动脉压(mean blood pressure,MBP)｡记录患者身高和体质量并计算体质量指数(body mass index,BMI),计算方法:BMI =体质量(kg)/身高2(m2)｡记录入组患者入院时糖化血红蛋白､总胆固醇､三酰甘油､高密度脂蛋白､低密度脂蛋白等血液实验室指标,同时记录患者既往是否具有高血压病､糖尿病､高脂血症､吸烟等缺血性脑血管疾病相关危险因素[9]｡记录患者头部MRI检查结果及与目标斑块相关侧别的脑缺血病灶(定义为平扫时脑部同一部位T1加权成像可观察到低信号灶,T2加权成像可观察到高信号灶[10])｡

按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[11]定义,根据患者既往有无与目标斑块相关的临床脑缺血症状或体征,如肢体无力､肢体麻木､言语障碍､视觉障碍以及短暂性脑缺血发作,将入选患者分为无症状组(47例)与症状组(75例)｡

1. 3 仪器与方法

1. 3. 1 仪器:所有超声检查使用荷兰飞利浦公司Epiq7超声诊断仪,采用3. 0 ~ 12. 0 MHz线阵探头和(或)4. 0 ~ 18. 0 MHz超宽频线阵探头对患者颈动脉进行常规超声与CEUS检查｡超声对比剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)干粉对比剂｡

1. 3. 2 常规超声检查:患者均在20 ~ 25 ℃的检查室内休息 5 ~ 10 min后进行检查｡所有检查由3 年以上工作经验,血管超声检查不低于3 000 例/年的医师进行｡患者采取仰检卧位,连接心电导联,检查开始时开启实时心电示波,嘱患者头略偏向对侧,颈部肌肉放松｡采用二维灰阶成像评估斑块的回声特征(图1,2),检查记录斑块长度与厚度｡颈动脉狭窄程度的判断依据《中国脑卒中血管超声检查指导规范》[12]｡

1. 3. 3 CEUS检查:在二维超声基础上,调整探头机械指数为0. 08 ~ 0. 10,增益调节为50% ~ 60%,以颈动脉纵断切面显示清晰管腔､血管壁结构及CAP所在位置,启动CEUS检查模式,采用5 ml等渗盐水溶解对比剂,充分振荡混匀20 s,待形成微泡悬浮液后经患者肘正中静脉团注(2. 0 ml /次),随后迅速注入等渗盐水(5. 0 ml /次)冲洗注射管路｡注射对比剂的同时启动机器内置计时器,按照常规超声检测方法清晰显示目标斑块,并记录储存≥ 60 s的动态成像｡所有患者的超声影像储存于影像归档通信信息系统备后期分析｡依据国内与国外相关研究[13-14],IPN定义为在CEUS成像模式下,目标斑块内出现“细线样”或“棒状”增强回声(图1)｡溃疡斑块的定义为目标斑块表面出现纤维帽断裂,并形成至少1. 0 mm × 1. 0 mm大小的缺损,并在CEUS检查模式下目标斑块内出现微泡填充征[15](图2)｡超声检查结果由2 名超声专业医师(双盲于患者临床资料及实验室检查结果)分别进行分析,意见不一致者,由第3名医师进行最终判断,并达成共识后确定最终检查结果｡

1. 4 统计学分析

应用SPSS 25. 0 统计软件分析处理数据,对计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验方法进行正态性分析｡符合正态分布的计量资料以x- ± s表示,两组间比较采用独立样本t检验｡非正态性分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验｡计数资料(性别､高血压病､高脂血症､糖尿病､吸烟史､MRI脑缺血病灶､回声性质､狭窄程度､IPN､溃疡性斑块)以例数和百分比表示,组间比较采用χ2 检验｡根据相关因素的单因素分析结果,将P < 0.05的因素纳入多因素Logistic回归分析,并采用共线性诊断中的容忍度与方差膨胀因子(variance inflation factor,VIF)判断各影响因素的多重共线性,以容忍度< 0. 1､VIF >10 定义为存在共线性｡将不具有多重共线性的因素纳入多因素分析中,以分析其与缺血性脑血管病症状发生风险的相关性｡以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

2 结果

2. 1 临床资料比较

症状组与无症状组患者年龄､性别､BMI､MBP和相关血液生化指标等差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡MRI 检查结果显示,症状组MRI 脑缺血病灶的患者比例明显高于无症状组(P < 0. 01)｡见表1｡

2. 2 超声检查结果比较

常规超声检查结果显示,症状组与无症状组患者的斑块厚度､斑块回声特征差异均无统计学意义(均P > 0. 05);症状组患者的斑块长度明显大于无症状组(P = 0. 01),IPN 患者比例明显高于无症状组(P < 0. 01),两组颈动脉狭窄程度差异有统计学意义(P < 0.01)｡症状组中溃疡性斑块患者比例为49.3%,与无症状组(38. 3%)比较,差异无统计学意义(P = 0. 26)｡见表2｡

2. 3 缺血性脑血管病症状发生的相关因素分析

对IPN､溃疡性斑块､狭窄程度､MRI 脑缺血病灶､斑块长度共线性进行分析,结果显示,容忍度范围为0. 86 ~ 0. 94,VIF 值范围为1. 07 ~ 1. 12,各因素间共线性较低｡以IPN(IPN = 1,无IPN = 0)､溃疡性斑块(是= 1,否= 0)､狭窄程度(狭窄率≥ 70%为1,狭窄率< 70%为0)､MRI 脑缺血病灶(是= 1,否=0)､斑块长度(从低至高水平)为自变量,以症状发生为应变量,多因素Logistics 回归分析结果显示,IPN､狭窄程度和斑块长度为缺血性脑血管病症状发生的独立影响因素(均P < 0. 05),而溃疡性斑块并非引起症状的危险因素(P = 0. 50),IPN､狭窄率≥70%及斑块长度越长,缺血性脑血管病症状发生风险越高｡见表3｡

3 讨论

既往国内外研究表明,IPN 是导致斑块破裂､斑块内出血､栓子脱落的重要原因,也是易损斑块的主要标志之一[16-17]｡采用有效的影像学方法对斑块内IPN 进行评估,是判断斑块易损性的重要手段｡高分辨MRI可对斑块的组织结构进行检测评估,确定斑块内的脂质与斑块内出血[18]｡多数颈动脉CEUS研究采用主观视觉3级或4级分类法来判定斑块增强程度[5,19-20]｡但是可以引起CEUS检测动脉斑块增强的原因除IPN外,还包括炎性细胞浸润等其他因素[21]｡因此采用分类法判定IPN 特异性较低｡本研究通过CEUS 图像中出现明显的“细线样”或“棒状”增强回声特征来判定IPN,排除了因炎性细胞浸润等其他因素造成的斑块增强,同时也排除了由于动脉壁搏动性､患者配合问题或超声探头移动等原因导致的动脉管腔或管壁外信号增强的干扰,提高了对于IPN检测的特异性和准确性[20,22]｡

本研究中,症状组患者斑块内IPN的患者比例达78. 7%,明显高于无症状组(34. 0%),并且症状组患者的重度血管狭窄患者比例也明显高于无症状组｡多因素Logistic回归分析结果显示,IPN明显增加了患者脑缺血症状的发生风险,且重度血管狭窄患者脑缺血症状的发生风险更高｡由于IPN累及的动脉血管壁脆性增加及内皮细胞连接不紧密,容易导致炎性细胞向斑块浸润继发斑块内出血,斑块体积增大导致动脉狭窄程度增加,引起脑部血供障碍[6]｡一项针对颈动脉内膜切除术后斑块病理的对比研究表明,IPN在CAP中的密度越高,引起缺血性脑血管病症状发生的风险越大[23]｡本研究结果与这一结论一致｡

既往研究表明,溃疡性斑块是引起患者发生缺血性脑血管病的危险因素[15]｡但本组患者中,溃疡性斑块未增加缺血性脑血管病症状发生风险｡溃疡性斑块通常是由于斑块破裂所致,斑块破裂后内容物随动脉血流进入脑组织,发生动脉至动脉栓塞,最终导致脑梗死的发生[24]｡但是,由于病灶的位置与大小的影响,一些患者未出现脑缺血临床症状与体征,即所谓的“沉默性卒中”[25]｡这一临床现象可能是导致本研究中溃疡性斑块不是引起缺血性脑血管病相关症状危险因素的原因｡而IPN的检出,则提示了患者缺血性脑血管病症状发生的风险明显增加｡因此,与溃疡性斑块相比,IPN可能是导致患者出现症状性脑缺血更危险的信号｡

综上所述,IPN 是缺血性脑血管病患者发生症状性脑缺血的重要危险因素｡但由于沉默性卒中的存在,相较于溃疡性斑块,IPN对于症状性脑缺血的发生更具有预测价值｡根据CEUS检查CAP是否出现IPN,可以指导临床是否采用积极的治疗措施以减少缺血性脑血管病症状发生的风险｡

参考文献 请见原文

中国脑血管病杂志

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