“百问百答”栏目介绍

“百问百答”是一种新的栏目形式，用短篇幅的问答来传递最新的科普知识和专家观点，涉及的问题相比“专家说”“大讲堂”等栏目也更加具体，争取关注到一些病友的个案情况。

第一期“百问百答”围绕滤泡性淋巴瘤这一常见分型的新药及治疗方案选择等问题邀请专家进行权威解答。

我们收集了滤泡病友们普遍关注的新药奥妥珠单抗的治疗、维持、医保报销以及初治、复发难治的方案选择等相关问题，并分为三部分：奥妥珠篇、初治篇和复发难治篇发出，请病友们持续关注。

本期特邀专家

白鸥 教授 博士生导师

吉林大学白求恩第一医院血液科主任医师

吉林大学白求恩第一医院淋巴瘤专病联盟负责人

中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组 委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）第三届理事

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会 常委

CSCO 中国抗淋巴瘤联盟(UCLI) 常委

中国抗癌协会第5届肿瘤临床化疗专业委员会 常委

中国老年医学学会血液学分会第一届委员会 常委

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心 淋巴瘤专科建设项目 临床组专家 

吉林省慢淋工作组组长

吉林省卫生系统拔尖人才

发表论文89篇，第一及通讯作者SCI收录论文29篇

获自然科学基金面上项目、重点课题子课题、省级课题27项

李彩霞 教授 博士生导师

苏州大学附属第一医院血液内科主任医师

国家血液系统疾病临床医学研究中心淋巴瘤亚专科主任

血液国际特需病区主任

江苏省医学会血液淋巴瘤学组副组长

江苏省抗癌协会淋巴瘤专委会副主任委员

江苏省研究型医院学会智能诊疗专委会副主任委员

江苏省医学会血液感染学组委员

中华医学会血液分会淋巴细胞疾病学组委员

中国抗癌协会血液肿瘤、淋系肿瘤学组委员

中国干细胞集团专家委员会委员

CSCO中国抗淋巴瘤联盟委员

滤泡新药治疗百问百答 ——初治篇

01

今年奥妥珠单抗进了医保，有些文献报道奥妥珠单抗加上苯达莫司汀也有非常好的效果。所以想请教一下，苯达莫司汀加奥妥珠单抗（GR）和苯达莫司汀加利妥昔单抗间（BR）如何做选择？

李彩霞主任：对滤泡淋巴瘤治疗方案的选择，目前基于大宗病例的循证学证据的指南推荐是GB、RB，G/R-CHOP以及G/R-CPV等等，还包括Chemo-free的R2（即在CD20单抗的基础上联合来那度胺）。相比较而言疗效最好、副作用最小的就是CD20单抗联合苯达莫司汀，即过去的RB方案。由于奥妥珠单抗的上市且进入医保，对2级到3A级的滤泡患者首选的是用奥妥珠单抗的GB方案。

02

苯达莫司汀据说会影响采集干细胞，一线治疗的滤泡性淋巴瘤患者是否推荐使用？

白鸥主任：首先，疗效相同的情况下，BR方案和R-CHOP相比，它的耐受性要强一些。年轻的患者如果将来考虑采集干细胞时，我会偏重于选择R-CHOP方案。

第二个层面还要关注PET-CT是不是SUV摄取值很高，如果SUV摄取值很高，去年ASH会议是优先选择R-CHOP方案的，SUV值在12的情况下， R-CHOP是显著的优于RB的方案。

至于苯达莫司汀对造血干细胞的影响，目前没有一致性的观点。有人认为会影响到干细胞，有人认为这之后干细胞采集也还是能够成功。第一，这需要头对头研究，第二个体性差异很大，第三苯达莫司汀用的剂量不同，第四用的疗程不同累积的剂量也不同。所以如果是年轻的患者，我们不会用到大于四个疗程以上的这种方案，还是要考虑到对后续的干细胞采集的影响。

李彩霞主任：我们中心的造血干细胞移植技术在国内处于顶尖水平，最初大家也担心苯达莫司汀对造血干细胞动员的影响，所以对于SUV值高的，尤其是3B期的滤泡淋巴瘤，肯定选择联合CHOP方案，因为3B滤泡性淋巴瘤患者根据指南按照弥漫性大B的治疗来做的。目前对于干细胞动员的患者GB/RB方案用到四个疗程就够，最多六个疗程。我们近两年的观察和追踪，发现这样的方案对干细胞动员和采集没有什么影响。今年ASH 会议上，国外关于这方面的探索研究已经有初步的结果，结论是不影响干细胞的采集，当然我们还希望国内能做头对头的研究进一步论证。

03

使用苯达莫司汀有次数和剂量限制吗？

李彩霞主任：剂量和疗程都是有要求的。苯达莫司汀联合CD20单抗的方案一般是六个疗程，大多数在四到六个疗程。做到八个的比较少。剂量最低是每公斤体重70mg，再低的会疗效不明显，但剂量过高会增加毒副作用，可以根据患者的年龄、身体状况选用中位值90mg，在临床研究中120mg也有应用。

白鸥主任：我们就是每平米70mg-90mg，从来不超过90mg。当年我做临床研究的时候就会有患者出现很严重的骨髓抑制，而且累积剂量之后的骨髓抑制会更加严重，所以还是需要更加谨慎对待。

04

听说有相关的数据提示大包块的患者对脂质体吸收的会更好一些，是这样吗？

白鸥主任：我们中心已经开展脂质体阿霉素治疗大包块的临床研究，是基于之前一个大包块的患者用脂质体阿霉素治疗效果好的结果，来设计的这样一个头对头的研究。

在我们中心，对大包块定义的是长径大于7公分的患者，我都会推荐他们用脂质体阿霉素的，我觉得脂质体阿霉素的渗透作用还是要强的，对大包块的效果会更好一些。

05

部分患者有一个观念，就是要把好药、好方案留到最后用。担心如果用奥妥珠单抗来维持，会不会产生抗药性，导致以后就没有机会再用了？这种先进武器到底是早点用还是晚点用好呢？

白鸥主任：这个问题总会有患者问到。我是这样比喻的，消灭肿瘤就像打蛇，一定要打在七寸上，打在最关键的部位上，在最初的时候就给予肿瘤疾病“致命”打击，不要给它缓解和喘息的时间。所以我会跟患者说，治肿瘤一定要把最好的药用在最前面，因为那个阶段靶点多，效果好，而且只要控制住了将来不复发，可以获得最好的临床获益。

李彩霞主任：首先，标准规范的一线治疗是最最重要的，对很多淋巴瘤患者来说，一线治疗能够治愈的机会是最大的。目前奥妥珠单抗主要用在滤泡性淋巴瘤的适应症，对于惰淋来讲，除了极个别非常早期的患者，大部分的患者都是不能治愈的，我们目前治疗的原则就是延长无病生存期。

为了更好地延长无病生存，国内外都有相应的循证医学证据，像GALLIUM临床研究等都有对照研究，使用不使用维持治疗，患者总的无病生存时间是不一样的，更早使用奥妥珠单抗联合的免疫化疗能够使患者无病生存的时间更长、生活的质量更好。所以对惰性淋巴瘤而言，医生用药的原则是，对于非常早期的患者要争取可能的治愈机会，对于其他患者酌情通过积极的用药，使患者活得有生活质量、有尊严。

尤其是在目前，奥妥珠单抗纳入国家医保，很大的程度上解决了费用的问题，减轻就医困难。肯定要把最好的治疗放在一线去做，力争延长生存，提高生活质量。随着科学技术的不断发展，惰性病将变成慢性病管理，更多患者能够在这样的管理下不影响寿命，这是我们为之奋斗和努力的目标，相信未来肯定会达到的。

06

腹膜后大包块初治的低级别滤泡患者，适合用GB方案还是R-CHOP方案？

李彩霞主任：如果是低级别的患者，首选GB方案。尤其现在苏州相关医保的政策前提下，使用GB、G花的费用比RB、R还要少，而且从它的疗效各个方面也会更优。

07

维持中的患者用利妥昔单抗已经超过医保次数，后面可以改用奥妥珠单抗维持吗？使用奥妥珠维持的剂量也是一样的吗？

白鸥主任：我认为是可以改的。目前有之前用利妥昔单抗治疗的患者，赶上奥妥珠单抗上市和医保覆盖，已经改成用奥妥珠单抗来做维持治疗的情况。奥妥珠单抗的维持剂量仍是按单次1000mg的固定剂量给药。

李彩霞主任：由于奥妥珠单抗在滤泡淋巴瘤的治疗获益较好，还有医保的可及，无论是从经济还是从临床治疗获益的角度，奥妥珠单抗的使用都会有更好的预期结果，所以对于使用美罗华进行维持治疗的患者，有部分已经转到使用奥妥珠单抗来维持治疗。

08

3B级的滤泡淋巴瘤患者，病灶在右侧扁桃体，已经切除了，做了R-CHOP六个疗程，又加了两个疗程利妥昔维持治疗，这样的患者后面需不需要做维持？

李彩霞主任：3B从NCCN指南上来看按照弥漫大B来治疗，不同中心的治疗原则有一定差异，我们中心对于弥漫大B是不作维持治疗的。

白鸥主任：3B的治疗在NCCN指南上是按大B细胞淋巴瘤的治疗原则进行的。但对于3B级的滤泡性淋巴瘤，如果后期不做移植，我们中心对于年龄比较大的患者会用R2的方案来进行维持治疗，即CD20单抗联合来那度胺的方案。

09

低级别滤泡患者，用了四个R-CHOP，到三个疗程时做了一次评估，SUV最大值只有1.78，但残留的肿块还有4公分多，这种情况是推荐选择继续用利妥昔单抗加化疗继续做下去，还是更换奥妥珠单抗呢？或者有其他的治疗建议？

白鸥主任：首先要对疗效进行一个评估。先要看患者治疗前是大包块还是一直这么大，如果最初是大包块的患者，后面肿物纤维化也可能有不再缩小的情况。其次是PET-CT评估的SUV值的判读。如果SUV值低于肝脏摄取值，会定为3分。但如果这个值高于肝脏摄取值，即4分的情况下的话，要看最初分期。最初分期如果是一二期的患者，可以采取局部放疗。

10

患者刚开始用的是R2方案，现在维持治疗换了奥妥珠单抗，但出现了血小板急剧减少的情况，最低的时候已经到14了，这种情况下后面维持还能用奥妥珠吗？还是有别的办法可以改善这种情况的出现呢？

李彩霞主任：要具体分析血小板减少的原因。无论是利妥昔单抗还是奥妥珠单抗对血项都没有明显影响，影响比较显著的可能和来那度胺有关。这种情况与患者自身免疫的破坏情况有关，要明确相关的因素再决定接下来治疗的选择。

专家寄语

白鸥主任：

我想说以下几个方面吧，给大家一些心理的支撑和祝福。

第一个方面：淋巴瘤异质性非常的强，因此淋巴瘤的治疗需要更加的专业化，我们要找到专业化的淋巴瘤的医生来进行诊治。第二个方面：要有一个共同的团队来支撑，这个团队需要来自患者自己及家人的支撑；来自淋巴瘤之家病友们的互相鼓舞；来自于社会各界的理解和帮助；以及来自于国家相关政策的帮扶。期待国家相关政策能够鼓励和促使更多的创新药进入医保。在得到各方力量的支撑之后，我们的患者应该拥有更多的信心。从利妥昔单抗上市到淋巴瘤新选择奥妥珠单抗的医保可及，后续还会有很多的靶向药物问世。希望病友们要用动态的眼光来看，只要能够坚持下去，新药的相继问世会给我们带来更大的希望，我们要满怀信心，一定能够克服这个疾病。把这个恶性的疾病变成一个慢性的疾病，像高血压、糖尿病一样，获得治疗的同时也能获得更好的生活质量，加油！

李彩霞主任：

我们国家滤泡性淋巴瘤的发生病率虽然低于欧美，但其实在我们临床工作当中始终会遇到滤泡的病友。对于绝大部分的滤泡淋巴瘤患者而言，正如刚才谈到了1到2级以及3A级的,大多数惰性的生存时间很长，我们治疗的目的就是活着并且延长我们的无病生存，活得有质量有尊严。在这样的原则的指导之下目前随着更多的新药，包括奥妥珠单抗，更多的新的免疫靶向药物等等，包括细胞治疗技术的完善，未来我们更多的患者会从新的技术当中获益更多，所以我们要勇敢的，有信心的面对它。随着我国医疗技术的不断发展，能够不断支持我们为我们的患者提供更好的诊疗的技术和方案，相信病友们会越来越好。而且尤其随着新药的问世，毒性更小的Chemo-free的方案会给大家带来更多的获益。

编辑：孔雀河      

 排版：丹