2 Lp（a）的合成和代谢

尽管Lp（a）的结构与LDL相似, 但Lp（a）的合成和代谢过程并未完全阐明。体外实验结果显示apo（a）在肝细胞内合成, 但apo（a）KⅣ -9型结构域的半胱氨酸残基与apo B100半胱氨酸残基形成二硫键, 组装合成Lp（a）的部位还并不清楚。Lp（a）的合成速度决定了血浆Lp（a）的水平, 而KⅣ -2型拷贝数决定的Lp（a）分子大小影响了合成速度, 分子越大, 合成速度越慢。关于Lp（a）的清除, 其部位与方式尚不清楚。虽然Lp（a）可与部分LDL受体（low-density lipoprotein receptor, LDLR）家族结合, 但目前血浆Lp（a）与LDLR结合从而被清除的代谢机制仍存在争议：

（1）他汀类药物可以增加LDLR的数量, 但并未降低血浆Lp（a）水平 ;

（2）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9）抑制剂可增加LDLR的数量, 同时降低Lp（a）水平;

（3）基础实验和临床实验发现, LDLR缺失会造成血浆Lp（a）水平明显增高, 由于LDLR突变造成的家族性高胆固醇血症患者的Lp（a）水平普遍较高, 因此Lp（a）的清除可能还存在其他途径, 例如肾脏疾病或肾功能紊乱患者Lp（a）水平会升高, 提示肾脏在Lp（a）清除上可能也发挥着一定的作用。

3 Lp（a）的流行病学和遗传学特点

人群中Lp（a）水平的差异可达1 000多倍, 从< 0.1 mg/L到3 000 mg/L不等。哥本哈根一般人群研究（Copenhagen General Population Study, CGPS）、欧洲诺福克癌症前瞻性研究、动脉硬化的多民族研究（the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, MESA）等流行病学研究发现, 人群中的Lp（a）水平呈偏态分布且显著偏向于低水平; 而Lp（a）在不同种族与地区间具有明显差异。对高加索人、黑种人、中国人以及西班牙人4个人群的研究发现, 黑种人Lp（a）水平较高, 是其他种族人群的2~3倍, 且偏向低水平的幅度较小, 其中值最高, 为351 mg/ L; 而高加索人、中国人、西班牙人分别为130、129和131 mg/L。

Lp（a）水平具有明显的地区、种族和个体差异。在欧裔美国人群中, 90%以上的Lp（a）差异可由LPA基因变异解释; 在非裔美国人群中, LPA基因的变异也可解释80%。LPA基因是编码apo （a）蛋白的2对等位基因（染色体定位在6q26-27）, 由编码纤溶酶原的基因（PLG基因）进化而来。apo（a）KⅣ -2型拷贝数的多态性是LPA基因决定Lp（a）水平的主要方式。有研究发现, 30%~70%的Lp（a）水平的高度异质性可由KⅣ -2型拷贝数的多态性解释, KⅣ -2型拷贝数越少, 则apo（a）肽链越短, 合成速度越快, 血浆Lp（a）水平越高。由KⅣ -2型拷贝数少而引起的Lp（a）高水平与心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的发生具有相关性。另一方面, 具有相同KⅣ -2型拷贝数的非洲人群的Lp（a）水平比高加索人群高2~3倍, 表明也存在其他决定Lp（a）水平的因素。有研究发现, LPA等位基因的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism, SNP）可决定7%的Lp（a）水平, 对高加索、中国及南亚人群的LPA基因进行测序, 发现SNP rs6415084在3种人群中均存在, 并且与Lp （a）水平相关; 而SNP rs10455872仅在高加索人群中存在, 与Lp（a）水平显著相关。在非裔美国人群中, SNP rs9457951可解释5%的Lp（a）水平的异质性。除了受LPA基因的影响, 邻近LPA基因的SLC22A、LPL2基因的变异以及APOE基因的变异都影响着Lp（a）水平。

4 Lp（a）的检测方法

检测血浆Lp（a）水平可以通过2种途径实现：

（1）检测Lp（a）内的蛋白质成分[apo （a）、apo B100], 推算Lp（a）的含量或浓度;

（2）检测Lp（a）内胆固醇成分, 采用脂蛋白（a）胆固醇[lipoprotein（a）cholesterol, Lp（a）-C]表示Lp（a）水平。目前的检测方法多采用前者。常用的检测方法有酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）、免疫散射法、免疫比浊法、免疫电泳等, 所选用抗体为抗apo （a）抗体和抗apo B100抗体。许多公司与实验室介绍了多种检测Lp（a）的试剂盒或方法, 但由于apo（a）分子大小的异质性, 这些方法的检测结果均不具备可比性, 因此需要制定统一的检测标准以及稳定、可靠的校准品。

为了达到Lp（a）测定的标准化, 每种测定方法都必须评估其对apo（a）分子多态性的敏感性。Lp（a）的报告单位通常为mg/ L或mg/dL, 代表整个Lp（a）的质量（包括蛋白、脂质和碳水化合物）。但是, 这些测定方法必须使用参考物质验证, 因为尽管其使用不受apo （a）大小影响的单克隆抗体, 但校准品由apo（a）大小差异导致的偏差已被发现。鉴于Lp（a）测定方法之间的可比性很差是标准化的主要问题, 所以国际临床化学和检验医学联合会（the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC）Lp（a）标准化工作组已经启动了选择合适的Lp（a）二级参考物质的计划。由于Lp（a）测定的主要问题是缺乏准确性, 所以IFCC标准化工作组建议Lp （a）测定方法必须使用已经过验证的、不受apo（a）大小差异影响的方法, 这些方法测定Lp（a）的单位为apo（a）蛋白的摩尔数, 使用特异的单克隆抗体和不受apo（a）大小影响的特异抗体。将靶值为107 nmol/L的IFCC参考物质作为定标的一个点, nmol/L单位的值除以2.8可以转化为mg/dL单位的值。

5 Lp（a）与CVD

早在1974年, BERG等就报道了冠心病患者Lp（a）水平高于健康对照者。随着检测技术的进步, 关于Lp（a）水平与CVD的相关性陆续被报道。目前, Lp（a）已被认为是CVD发生的高风险因素之一。2016年, 欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（European Atherosclerosis Society, EAS）指南推荐在对高危、有早发CVD家族史和CVD风险评估处于临界水平的患者进一步分类时测定Lp（a）（证据IIa/ C）。

Lp（a）涉及的病理生理过程包括促炎作用、促粥样硬化作用和促血栓形成作用。致病机制主要有：

（1）Lp（a）因自身成分（LDL样微粒）和其易被氧化的特性, 进入血管壁后可诱导产生大量促炎因子;

（2）结合在apo （a）和apo B100分子上的氧化磷脂（oxidized phospholipid, oxPL）具有强大的致病作用, 可以通过促进单核细胞释放促炎因子, 增强单核细胞转移能力, 促进其穿过内皮细胞进入血管壁, 也可以促进白细胞介素8和单核细胞黏附分子的释放, 上调炎症基因, 促进炎症及粥样硬化的发生;

（3）apo（a）分子存在赖氨酸结合位点, 促进Lp（a）在动脉管壁上沉积；

（4）apo（a）与纤溶酶原具有高度同源性, 可竞争抑制纤溶酶原的生理作用, 减少纤维蛋白的降解, 提高内皮细胞表达纤溶酶原激活抑制因子, 促进血栓形成。

虽然Lp（a）与CVD相关, 但之前的大量研究只表明CVD患者的Lp（a）水平高于正常对照者, 并未阐明Lp（a）与CVD的因果关系。此外, 由于Lp（a）检测方法未标准化, 临界值难以定义, Lp（a）水平和CVD的关系在不同地区、种族之间也有显著差异, 所以目前仍难以根据Lp（a）水平推测CVD的发病情况。然而, 全基因组关联分析和孟德尔随机研究促进了人们对Lp（a）与CVD关系的认识。基因测序发现, KⅣ -2型拷贝数少、apo（a）分子小的携带者相对于拷贝数多的携带者, 其发生CVD的风险增加了1~2倍。通过对LPA基因的SNP研究, 也证实Lp（a）是导致CVD的原因。在高加索人群中, rs10455872 和rs3798220与心肌梗死明显相关, rs10455872和rs3798220可分别使CVD发病风险增高1.47倍和1.68倍; 当同时携带这2个基因位点时, 发病风险增高2.57倍; 但携带rs10455872的黑种人和携带rs3798220的亚洲人并未得出此结论。因此不同种族、地区的人群应针对LPA基因不同位点进行研究, 寻找不同的导致CVD发生的遗传易感因素, 以便利于疾病预防。

近些年对Lp（a）的深入研究发现, 高水平的Lp（a）与主动脉瓣钙化、主动脉瓣狭窄相关。一种分泌型糖蛋白autotaxin（ATX）被Lp（a）转运至动脉瓣, 催化Lp（a）分子内的oxPL, 产生大量溶血磷脂酸, 促进钙磷灰石在动脉瓣的沉积和炎症发生。而极低水平的Lp （a）（< 10 mg/L）与2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）的发生相关, 与高水平Lp（a）相比, T2DM发生风险增高1.57倍, 但机制尚不清楚。

6 降低Lp（a）水平的方法

即使认识到高水平Lp（a）是CVD的一个重要危险因素, 但目前还没有一个可靠的降低Lp（a）水平的方法。最早采用烟酸进行治疗, 但副作用较大, 即使患者可以忍受高剂量的烟酸, 最大程度也只能降低Lp（a）水平的25%~40%。目前, 新的治疗方法不断出现：新型降脂药Mipomersen是一种apo B的合成抑制剂, 通过减少apo B的合成间接降低Lp（a）的合成, 可以显著降低高胆固醇血症和冠心病患者的LDL、apo B和Lp（a）水平。PCSK9抑制剂可通过增加LDLR数量来降低Lp（a）水平 。但这2种药物仅对Lp（a）水平显著增高的患者有效, 对于较高水平的Lp（a）或稍高于临界值的Lp（a）, 其降低作用不明显, 而且仅可针对部分人群。近年来, 针对肝细胞LPA基因转录出的mRNA设计出反义寡核苷酸, 可通过直接抑制apo（a）的合成达到明显降低Lp（a）水平的目的, 十分高效, 但是患者耐受性尚不可知。

7 展望

自1963年Berg首次发现Lp（a）以来, 许多研究者在Lp（a）基础和临床研究方面作出了巨大贡献, 也取得了很大的进展, 但仍然存在很多问题：是否有更可靠的Lp（a）检测方法, 该方法是否适用于常规临床实验室; 对CVD或其他疾病而言, 如何建立Lp（a）的参考区间和医学决定水平, 哪些患者需要筛查Lp（a）, 是否有安全可靠的治疗方法等。因此, 在Lp（a）检测方法的标准化、不同种族和地区人群参考区间或医学决定水平的设定以及降低Lp（a）水平的手段等方面仍需要继续努力。

（来源：《检验医学》杂志）

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