对象和方法

一、对象

采用回顾性研究方法，本研究从登记于北京大学第一医院儿科牵头建立的基于网络的遗传性肾脏病注册登记系统的Alport综合征患者（2000年1月至2019年3月就诊于北京大学第一医院儿科）中筛选同卵双胎的患儿。纳入标准：（1）诊断为Alport综合征；（2）有相同年龄的同胞；（3）初步认定为同卵双胎（参考母亲孕期记录、患儿外形等）。排除无法获得临床资料的患儿。本研究经北京大学第一医院伦理委员会批准，豁免知情同意（2016[1029]，2019[05]）。

二、方法

1． 临床资料收集：

收集患儿姓名、性别、身高、体重、家族史、围生史、起病年龄、肾脏和肾外表现、肾活检电镜结果、肾组织和（或）皮肤组织基底膜（epithelial basement membrane，EBM） α5（Ⅳ）链免疫荧光染色结果和基因型（所有变异均经Sanger测序验证，如果获得父母基因组DNA标本，则对其进行相应变异位点检测分析）。其中黄斑颞侧薄变指数（temporal thinning index，TTI）是通过计算经光学相干断层扫描仪（德国Heidelberg）测量得到的视网膜黄斑中心凹颞内侧、颞外侧、鼻内侧、鼻外侧厚度而获得的。男性患儿TTI>9.47有助于辅助诊断Alport综合征。

2．Alport综合征诊断标准如下：

（1）肾小球源性血尿伴或不伴蛋白尿；（2）肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）Ⅳ型胶原α3~5链免疫荧光染色异常或EBMⅣ型胶原α5链免疫荧光染色异常；（3）肾活检电镜检查可见GBM出现特异性的超微病理改变（GBM增厚、变薄或厚薄不均，可见分层、撕裂、网状或虫蚀状改变）；（4）COL4A5基因具有一个致病性变异或COL4A3、COL4A4基因具有2个致病性变异。符合（1）+（2）、（3）、（4）标准中任何1条即可确诊Alport综合征。

3．基因型状态一致性评价：

4．尿表皮生长检测：

通过尿表皮生长因子与尿肌酐的比值（the ratio of urinary epidermal growth factor to urine creatinine，uEGF/Cr）来表示待测尿液标本中表皮生长因子的含量。尿肌酐浓度由北京大学第一医院检验科检测完成。uEGF使用Human EGF Quantikine ELISA（R&D Systems，DEG00，美国）试剂盒检测，具体检测过程参考说明书。

5．健康儿童uEGF/Cr表达水平参考值：

低水平uEGF/Cr定义为学龄前期（3~6岁）T为可能致病的，结合双胎2的阳性家族史、肾脏以及肾外表现，将c.1922G>T解读为临床致病的，详见表1 。

二、 基因型状态一致性评价

对纳入的3对双胎的外周血基因组DNA进行状态一致性评价，每个STR基因座的基因型均相同，每个基因座的一致性评分均为2分，IBS总分均为40分，鉴定性别的基因座amelogenin提示每对双胎的性染色体均由XY组成，倾向判断3对患儿均为同卵双胎关系。

三、 围生期和生后体格发育

表1 中除双胎1为足月儿外，其余均为早产儿。双胎2出生体重相差较大[2A为适于胎龄儿（出生胎龄35周，2.45 kg），而2B（出生胎龄35周，1.9 kg）为小于胎龄儿]，双胎3出生体重基本相同。双胎1、2、3生后抚养环境均一致，但体格发育上1A、1B不一致（图2A ），1B落后于1A（1B平素易感染，挑食）；余双胎患儿因缺乏体格发育相关的动态随访数据无法进行评价。双胎生后的里程碑发育过程与同龄儿一致，但均未进行相应的客观评估。

四、肾脏表现

双胎1A、1B和2A、2B肾脏表现并不完全一致。其中双胎1于13岁时首次入北京大学第一医院儿科，明确诊断后开始接受血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）治疗，3年随访期间尿蛋白逐渐升高伴肾功能逐渐下降，但1B（弟弟）尿蛋白更重，肾功能更差（图2B ）。15.6岁时，双肾超声检查示1A（兄长）双侧肾脏大小分别为10.3 cm×4.0 cm（左）和9.8 cm×3.9 cm（右），1B为9.5 cm×4.4 cm（左）和9.2 cm×3.2 cm（右）。在双胎2中，两者肾功能均正常，1岁首次就诊时，2A（兄长）表现为微量白蛋白尿，尿白蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratios，ACR）为47 mg/g，而2B（弟弟）的尿白蛋白水平正常，ACR为22 mg/g；6.5岁再次就诊时兄长表现为显性蛋白尿（24 h尿蛋白定量0.22 g），而弟弟的24 h尿蛋白定量正常，仅有微量白蛋白尿（ACR 65 mg/g）。双胎3肾脏表现基本一致。双胎中仅1B和3A完善肾脏病理检查，电镜下可见GBM出现Alport综合征特异性的超微病理改变。此外，3对双胎的uEGF/Cr检测值见表1 ，与年龄匹配的健康对照组相比，患儿uEGF/Cr显著降低（3~6岁