NICE指南更新,一文总结AKI的预防、诊断和管理! |
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急性肾损伤(AKI)是肾内科的常见疾病之一,本病起病急,发展快,若不及时治疗,可造成全身多器官的功能损害,严重者可导致死亡。本病的治疗包括去除病因,维持内环境稳定,给予营养支持,积极处理并发症以及肾脏替代治疗等。近年来,AKI的相关研究进展迅速,对本病的预防、诊断和管理带来了较大的变化。 2023年9月28日,根据英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)官网,NICE修订了AKI预防、诊断和管理指南。本文对新版指南编译、整理,以飨读者。 一 2023年新增建议汇总 对于需进行非急诊影像学检查,且存在AKI风险增加的成人患者,在使用碘基造影剂前,应调查其是否有慢性肾脏病(CKD),同时测量估算肾小球滤过率(eGFR),并检查患者3个月内的eGFR结果(修订前的建议为所有非急诊影像学检查患者都应接受eGFR检查)。 二 评估AKI ①有下列情况者,更容易发生AKI,是AKI高危人群:CKD,定义为估算肾小球滤过率[eGFR]<60ml/min/1.73㎡)、心力衰竭、肝脏疾病、糖尿病、AKI病史、少尿(尿量<0.5ml/kg/h)、神经或认知障碍或残疾、血容量减少、使用伤肾药物(如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、肾素-血管紧张素抑制剂等)、1周内使用过碘基造影剂、出现泌尿系统梗阻症状或相关病史、脓毒症、年龄≥65岁。 ②需注意,对于合并慢性疾病甚至CKD的成人、儿童患者而言,肌酐升高不一定意味着慢性疾病的进展(如CKD),还有可能是AKI。 ③对于以下患者,出现eGFR下降或肌酐升高时应考虑是否为AKI:CKD 3期至5期患者、泌尿系统疾病或症状恶化、其他器官疾病或系统性多器官衰竭综合征、存在AKI的并发症。 ④在向成人提供碘基造影剂之前,应评估其AKI的发生风险,AKI发生风险的增加与下列因素相关:CKD(特别是eGFR<40ml/min/1.73㎡者)、CKD合并糖尿病者、心衰、肾移植受者、年龄≥75岁、血容量不足、造影剂用量过多、第一次接受碘基造影剂。 ⑤手术前也应评估患者发生AKI的风险,下述情况与AKI发生风险增加相关:紧急手术,特别是患者存在脓毒症或血容量不足的情况;腹腔手术、CKD(特别是eGFR<60ml/min/1.73㎡)、糖尿病、心衰、年龄≥65岁、肝脏疾病、围手术期间使用伤肾药物,特别是术后接受非甾体抗炎药治疗。 三 预防AKI 1 普通人群 ①成人急诊患者需接受NICE的早期预警评分系统评估(成人版),以预防AKI的发生。 ②当评分系统提示患者有发生AKI的风险时,需监测患者尿量,并增加监测频率。 ③青少年及儿童应接受NICE的早期预警评分系统评估(儿科版),以预防AKI的发生。 2 使用碘基造影剂的人群 ①对于有AKI发生风险增加的成人患者,若需使用碘基造影剂,则使用前后均需接受水合治疗。 ②对于有下述情况的住院患者,在使用碘基造影剂前后,均需接受碳酸氢钠或0.9%的氯化钠进行扩容:eGFR<30ml/min/1.73㎡、肾移植受者、使用大量造影剂(高于标准剂量或在24h内重复给药)以及采用动脉给药方式,且首次使用碘基造影剂的人群。 ③对于使用碘基造影剂的成人,若患有CKD,且eGFR<40ml/min/1.73㎡,则可考虑暂时停用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEi)和/或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。 ④若接受肾脏替代治疗(包括肾移植受者)的患者需要使用碘基造影剂,肾内科应与放射科共同讨论检查方案,但不能因此推迟急诊影像学检查。 ⑤对于需进行非急诊影像学检查,且存在AKI风险增加的成人患者,在使用碘基造影剂前,应调查其是否有CKD,同时测量eGFR,并检查患者3个月内的eGFR结果[2023年修订]。 3 AKI高危人群 ①考虑采用电子临床决策支持系统(CDSS)来帮助医生进行临床决策和开具处方,但确保CDSS不会取代医生的临床判断。 ②使用新的CDSS时,应注意以下4点问题:能否与实验室系统匹配、能否推荐药物的用法用量、能否及时储存和更新患者的病史与特征(包括年龄、体重等)、可以向医护人员报警。 ③药剂师应加入AKI高危人群的管理中,优化他们的使用药物与剂量。 ④对于腹泻、呕吐或存在脓毒症的成人、儿童、青年患者,应暂停使用ACEi或ARB。 四 诊断AKI 1 标准与监测 ①AKI的诊断标准如下,满足任何一项即为AKI:48h内,血清肌酐升高量≥26umol/L;已知或推测过去7天内血清肌酐升高量≥50%;尿量<0.5ml/kg/h,且成年人超过6h,青年和儿童超过8h;过去7天内,儿童和青年人的eGFR下降率≥25%。 ②定期监测AKI或AKI高危人群的血清肌酐,虽然频率根据临床情况各有差异,但是住院期间建议每日监测至少1次。 2 AKI的病因 ①应尽快确定AKI患者的病因,并在病历中体现; ②一旦怀疑或检出AKI,应立即对患者进行尿液检测,包括血尿、蛋白质、白细胞、亚硝酸盐和葡萄糖。记录结果,并确保在结果异常时采取适当的措施。 ③当检查结果为血尿、蛋白尿,且无尿路感染或创伤时,可考虑为AKI。 ④怀疑AKI患者的病因为肾脏感染或梗阻时,应立即(6h内)进行泌尿道超声检查。 ⑤当AKI患者病因未明时,且不确定是否为外伤或梗阻所致,则需在24h内进行紧急尿路超声检查。 ⑥当明确AKI患者无感染、梗阻或外伤病因时,可不接受泌尿道超声检查。 五 管理AKI 1 解除泌尿梗阻 ①当出现以下情况则应立即转诊至泌尿外科:肾积脓、梗阻孤立肾、双侧上尿路梗阻泌尿系梗阻引起的AKI并发症。 ②确诊患者出现尿路梗阻后的12h内,应开展紧急手术,采用肾脏造口或支架治疗的方式,尽快解除泌尿梗阻。 2 药物管理 ①不能使用常规利尿剂来治疗AKI。 ②仅在下述2种情况中,或可使用利尿剂治疗液体超负荷或水肿:患者正在等待接受肾脏替代治疗或未接受肾脏替代治疗的患者,但其肾功能正在恢复。 ③治疗AKI时,不能使用低剂量多巴胺。 3 肾脏替代治疗 ①应多学科(肾内、急诊、儿科等)会诊,确定患者是否存在肾脏替代治疗的起始指征,以确保在需要时尽快开始。 ②如果药物对下列任意一种情况治疗无效,则应立即接受肾脏替代治疗,包括高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症并发症(如心包炎或脑病)、液体超负荷、肺水肿。 ③应根据患者整体情况决定是否开展肾脏替代治疗,而非单独的肌酐、尿素或血钾水平。 ④当存在肾脏替代治疗的指征时,肾内科医生应立即与急诊或危重症专家讨论治疗方案,并与患者本人或其监护人讨论。 4 肾内科特别注意事项 ①如果有明确的AKI病因,并且患者对治疗的反应迅速,则可不转诊至肾内科,但是若患者接受了肾移植,则无论病情如何,肾内科都应介入治疗。 ②当患者有可能从治疗中获益,但不清楚其预期寿命时,则肾内科医生应与急诊或重症医学组共同会诊。 ③当不确定AKI病因时,肾内科医生应作为治疗主导。 ④当出现以下任意一种或多种情况时,肾内科需与急诊或重症医学组共同会诊,包括:可能需要专科诊断(如血管炎、肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎等)、AKI病因不明、对治疗反应不足、AKI相关并发症、AKI 3期(根据RIFLE、AKIN或KDIGO标准)、肾移植受者、CKD 4~5期。 ⑤AKI恢复后,应定期检查患者的eGFR,对于eGFR≤30ml/min/1.73㎡的成人、儿童、青年人群,则应立即接受肾内科或儿科肾脏科医师的会诊。 ⑥对于AKI恢复后,依然存在高血压或蛋白尿≥1+的儿童和青年人,需考虑转诊至儿科肾脏科。 原文下载: https://guide.medlive.cn/guideline/29926 参考文献: 1.NICE. NICEguideline [NG148]:Acute kidney injury: prevention, detection and management. NICE officialwebsite. September 28,2023. 医脉通是专业的在线医生平台,“感知世界医学脉搏,助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品,全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
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