梁发 吴侑煊王鑫焱 菅敏钰 刘海洋 韩如泉

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100070

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(10):1079-1086.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210906-00658

REVIEW ARTICLES

【综述】

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）占脑卒中总体发生率的69.6%~70.8%，且1年病死率高达14.4%~15.4%，致残率达33.4%~33.8%。血栓形成是导致AIS的主要原因，侧支循环是AIS患者预后的主要决定因素，尽早开通闭塞血管是救治的关键。2015年起，8项急性前循环大血管闭塞血管内治疗（intravascular treatment, EVT）的随机对照试验的结果相继在New England Journal of Medicine发表，确证急性前循环大血管闭塞患者通过EVT获益，并将机械取栓的时间窗由原来的6 h扩展至目前的24 h，使更多的AIS患者从EVT中获益。目前，国内外指南对前循环大血管闭塞EVT给予最高级别的推荐（Ⅰ级推荐，A级证据）。然而，部分AIS患者即使闭塞动脉成功再通和缺血区成功再灌注（即获得最佳再灌注后），神经功能预后仍未达到良好水平，即改良RANKIN量表（modified Rankin Scale, mRS）评分>2分。随着EVT用于治疗AIS研究的不断深入，麻醉方法、麻醉管理及管理流程成为影响患者神经功能预后的重要因素，即麻醉方法选择、麻醉管理及管理流程与AIS的预后相关。关于麻醉方法对AIS患者的预后孰优孰劣争论不止。2019年，美国心脏病学会/美国卒中学会（American Heart Association/American Stroke Association, AHA/ASA）AIS救治指南指出，急需一项多中心、前瞻、随机、对照研究确证全麻和局麻/清醒镇静对AIS患者EVT神经功能预后的影响。

本文将从麻醉方法、麻醉管理及管理流程对AIS患者行EVT后神经功能预后的影响进行阐述。

1 麻醉方法的选择及其对AIS患者行EVT预后的影响

AIS患者行EVT麻醉方法包括局麻/清醒镇静和全麻。两者各具有优缺点，对神经功能转归的影响可能不尽相同，因此，如何选择麻醉方法是一个值得探讨的问题。

1.1　麻醉选择

局麻/清醒镇静及全麻均可应用于AIS患者EVT术中。对于意识清楚、指令合作的AIS患者可以选择局麻/清醒镇静进行EVT。以下5个项目中任何一个项目的答案是“否”，则优先考虑全麻：① 患者对语言或触觉刺激是否有反应；② 患者仰卧位时是否无呼吸困难、气道阻塞、分泌物（吞咽困难）或病理性呼吸模式；③ 患者的SpO2是否≥94%（含吸氧状态）；④ 患者是否理解/遵循指令做出闭眼、张嘴、握手、平卧等动作；⑤ 患者气道管理是否安全（呕吐、饱胃等）。

1.1.1　局麻/清醒镇静

局麻/清醒镇静广泛应用于AIS患者行EVT的临床研究中。研究表明，大部分（>50%）AIS患者可以在局麻/清醒镇静下成功接受并完成EVT。Goyal等和Jovin等的研究中分别有90.9%和93%的病例在EVT中实施了局麻/清醒镇静；Saver等的研究中，局麻/清醒镇静比例约为63%，且未对术后神经功能预后产生不良影响；Bracard等的研究中，两组患者都获得良好的改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score, mTICI），且未对术后神经功能预后产生不良影响（mTICI为2b/3，P=0.059）。因此，局麻/清醒镇静适用于大部分EVT患者。

局麻/清醒镇静的优点包括：手术操作过程中患者保持清醒或可唤醒状态，有利于发现手术过程中新的神经功能缺失；减少医源性血流动力学波动；启动EVT的时间较短等。缺点包括：不能完全抑制疼痛和患者体动、躁动；可能会延长手术时间；使用更多对比剂增加肾功能不全患者肾损伤的风险；存在上呼吸道阻塞、呼吸抑制和二氧化碳蓄积及缺乏气道保护时反流误吸的风险，增加转化为全麻的可能。

1.1.2　全 麻

全麻也被认为是AIS患者EVT的安全麻醉方法。首个发表的前瞻性随机对照临床研究显示，局麻/清醒镇静对患者早期神经功能改善的影响并不优于全麻；其他两项前瞻性随机对照研究也显示全麻与局麻/清醒镇静具有相同的安全性及可能相似或更好的神经功能预后。因此，全麻也是AIS患者EVT的一种选择。

全麻的主要优点有制动、抑制疼痛、气道的保护作用、降低术中误吸的风险，以及充分的氧供和最佳的PaCO2水平等。但缺点是麻醉准备延长了手术启动时间（从进入手术室至动脉穿刺的时间）、术中低血压、气道相关的并发症（如肺炎等）、麻醉苏醒延迟、更高花费及专业麻醉医师参与。

1.2　局麻/清醒镇静与全麻对AIS患者行EVT预后的影响

自2010年以来，比较局麻/清醒镇静和全麻对AIS患者EVT预后的影响越来越受到关注。全麻的支持者认为此种麻醉方式可有效应对术中突发情况，提高血管再通率。与此同时，局麻/清醒镇静的支持者认为，实施全麻时低血压发生率增加，吸入性麻醉药存在颅内盗血的潜在风险，麻醉准备延长了入手术室至股动脉穿刺时间及增加呼吸系统并发症等。

1.2.1　局麻/清醒镇静对AIS患者行EVT预后的影响

以往的回顾性及前瞻性队列研究结果显示，实施局麻/清醒镇静的患者具有更加良好的神经功能预后。在Berkhemer等的研究中，与全麻组比较，局麻/清醒镇静对AIS患者行EVT后良好预后的影响更加显著（比值比2.18，95%CI 1.49~3.20）。在Brinjikji等的一篇荟萃分析中，收集了9项非随机对照研究，其中局麻/清醒镇静组1 142例，全麻组814例，研究结果显示全麻组90 d的 mRS评分显著低于局麻/清醒镇静组。Campbell等的一篇荟萃分析纳入7项临床随机对照研究1 764例患者，其中EVT组871例，排除74例，纳入分析797例，EVT组中接受全麻236例，接受局麻/清醒镇静561例，90 d神经功能预后良好率比较（mRS评分≤2分的比例），全麻组显著低于局麻/清醒镇静组（全麻组约为40.2%，而局麻/清醒镇静组约为50.3%）。Jumaa等在一项对126例AIS患者行EVT的研究中发现，局麻/清醒镇静麻醉与出院时较低的美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）评分、较低的再通级别及良好的神经功能预后独立相关。但上述研究存在显著不足，其一，研究结果不是来源于基于临床麻醉方法的随机对照研究；其二，队列研究麻醉方法选择存在显著偏倚（在不同区域的医疗中心，其所实施的麻醉方式存在很大的差异，多以各医疗机构的麻醉方案及麻醉医师的习惯进行麻醉选择）；且患者的基础状态不同，局麻/清醒镇静多在NIHSS评分较低的患者中应用，而全麻则相反（NIHSS评分与神经功能预后显著相关）。因此，上述研究尚无法判定局麻/清醒镇静更加合理。

1.2.2　全麻对AIS患者行EVT预后的影响

2016年至2020年5项随机对照研究阐明了全麻也可安全应用于EVT。其中Löwhagen Hendén等、Ren等及Sun等的3项研究以术后90 d mRS评分作为主要结局指标，结果显示全麻与局麻/清醒镇静术后90 d的mRS评分组间差异无统计学意义；而Schönenberger等和Simonsen等的两项研究以术后90 d mRS评分作为次要结局指标，结果显示，全麻组术后90 d独立性神经功能有增强的趋势。Campbell等对4项随机对照研究进行的荟萃分析显示，全麻组患者具有更好的血管再通率和神经功能独立性。Sivasankar等研究显示，术中仅接受吸入麻醉药的脑卒中患者具有较好的临床预后。这对脑卒中患者行EVT麻醉药物的选择提供了一个新视角。不同麻醉方法及药物选择（静脉麻醉药、吸入麻醉药或联合使用）可能会有不同的结果。但以上研究存在以下不足：单中心、样本量小、麻醉药物选择不统一及围手术期管理标准不一致等。因此，也难以得出全麻比局麻/清醒镇静更加合理的结论。

鉴于局麻/清醒镇静与全麻对AIS患者行EVT神经功能预后的影响尚无有力的临床研究进行确证，2018年AHA/ASA关于AIS患者早期管理指南推荐，在EVT中，依据患者个体的危险因素、介入治疗情况及其他临床特点，行个体化麻醉管理。局麻/清醒镇静及全麻均可应用于AIS患者EVT中，但仍需强有力的临床研究，进一步阐明麻醉对AIS患者EVT术后神经功能的影响。

2 麻醉管理对AIS患者EVT预后的影响

AIS患者闭塞血管快速再通及缺血半暗带恢复灌注是神经功能预后的最重要决定因素。然而，有些患者在血管再灌注后，神经功能没有改善甚至恶化，即使在没有出血或其他明显的再灌注损伤迹象的情况下也是如此，可能与围手术期麻醉管理有关。个体化血压管理、控制高血糖和避免发热等麻醉管理过程的优化，可能有利于患者的临床预后，尽管这些措施的临床价值仍有待证实。

2.1　麻醉管理对AIS患者EVT预后影响的要素

2.1.1　闭塞血管再通时间

闭塞血管越早再通预后越好。AIS患者的救治每延迟1 min，将有190万个脑细胞和138亿个神经突触失去功能。EVT启动时间延迟是实施全麻的主要不足。研究发现，与局麻/清醒镇静相比，全麻EVT的启动时间延迟15~20 min。这种延迟可能与全麻导致更差的神经功能预后有关。但这种相对较短的延迟似乎可以接受，特别是全麻能够提供更佳的手术条件（更好的患者制动及影像质量），避免了治疗过程本身的时间延迟。

Schönenberger等的研究显示，全麻与清醒镇静比较，患者从进入手术室到动脉穿刺开始的时间延迟了10 min。而另有研究显示，两种麻醉方式对EVT启动时间的影响差异无统计学意义。

2.1.2　体动与躁动

患者术中体动和躁动是清醒镇静麻醉的主要不足，也是神经介入医师多愿意接受全麻的主要原因。2010年一项对68名神经病学介入分会会员的调查显示，超过一半的受访者首选全麻，因局麻/清醒镇静下患者的体动/躁动给介入操作的安全性带来风险。

AIS患者EVT期间躁动和体动可能与疼痛有关，这可能是由血管内操作或紧张情绪所致。患者的体动会导致脑血管造影模糊不清，增加手术难度和引起并发症（如血管穿孔和脑内出血及蛛网膜下腔出血等）的风险。然而，一些研究指出，在冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗时，心脏持续运动导致导丝穿破血管的概率非常低，他们声称运动可能不是EVT中血管穿孔的主要原因。然而，在Jumaa等的一项研究中发现，全麻组患者颈动脉穿孔和血管夹层的发生却出人意料的高。Löwhagen Hendén等的研究显示，清醒镇静组和全麻组的手术并发症发生率相似，但清醒镇静组患者的体动发生率较高，脑血管造影的图像质量较差。

Janssen等应用一种颈部固定装置制动患者的头部活动，有利于降低清醒镇静患者体动的相关风险。

2.1.3　血 压

AIS患者的缺血半暗带对血压的变化高度敏感，全麻诱导后常出现低血压，可能会减少侧支循环对缺血半暗带的血供，加重脑缺血。AIS时，脑血管自动调节功能受损，高血压引起脑水肿、脑出血或心脏病发作；低血压又可进一步降低脑血流，加重脑缺血，对预后产生严重不良影响。美国神经麻醉与重症监护学会专家共识建议此类患者术中应设立血压目标值：SBP为140~180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），DBP控制在105 mmHg以下。AIS早期管理指南推荐AIS后24 h内的目标血压，即将血压控制在180 mmHg/105 mmHg以下。

在Schönenberger等的研究中，全麻组患者获取良好神经功能预后的关键因素是严格的目标血压控制（SBP 140~160 mmHg）、PETCO2控制（40~45 mmHg）及SpO2控制（95%~98%）。

Löwhagen Hendén等研究显示，术中低血压是AIS患者神经功能预后不良的独立预测因素，接受全麻的患者手术过程中几乎都出现了血压的下降，其中69例患者（63.8%）的血压比基础值下降了40%以上。MAP下降幅度超过基础值的40%是神经功能预后不良的独立风险因素。因此，建议全麻诱导期间，在纠正低血容量和心功能不全之后，应使用血管活性药物进行血压控制。Löwhagen Hendén等的另一项研究对术中的血压进行了积极的控制，与清醒镇静组比较，全麻组应用了更多的血管活性药物。Whalin等发现，术中低血压与不良预后之间存在显著相关性，MAP每下降10 mmHg，神经功能预后不良的发生率就会增加30%。通过比较清醒镇静麻醉与全麻发现，全麻期间术中低血压的发生率更高，尤其是在诱导期。

低血压是AIS患者术后神经功能预后不良的独立危险因素，血压变异性也是其独立危险因素。Mundiyanapurath等的研究发现，全麻患者血压变异性增加，当MAP7.7 mmol/L与预后不良相关。Kim等的研究也提示，脑血流灌注部分恢复的患者中，高血糖与预后不良相关，而在脑血流灌注完全恢复的人群中未发现这一相关关系，提示脑血流恢复程度与血糖之间存在交互作用。

Johnston等的研究显示，强化血糖控制不仅不能改善患者90 d神经功能预后，反而增加严重低血糖风险。因此，目前仍然推荐皮下胰岛素治疗高血糖，血糖目标值38 ℃）的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。对体温>38 ℃患者应给予退热措施、非甾体抗炎药或物理降温，但应预防物理降温引起的寒战反应，增加代谢和耗氧。不推荐诱导性低温治疗。

2.2　麻醉的实施

2.2.1　局麻/清醒镇静

选择局麻/清醒镇静时，可应用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定等药物。使用镇静镇痛药时，务必保持SpO2>94%，必要时吸氧，避免二氧化碳蓄积。有条件的可监测麻醉深度，维持BIS值>70，保持可唤醒状态。

2.2.2　全 麻

AIS患者全麻药物的选择无特定要求，但不管如何选择，应力争将术中血压维持在EVT之前的水平。血流再通后，需与神经介入医师沟通，根据患者神经系统状况及手术情况调节血压。美国神经麻醉与重症监护学会专家共识建议诱导期避免SBP60 mmHg或SpO2