穗医管〔2018〕264号

各社会保险定点医疗机构、市属公医定点医疗机构：

　　根据《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法〉的通知》（穗人社规〔2016〕1号）、《关于印发〈广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法〉的通知》（穗人社发〔2014〕16号）、《关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》（穗人社发〔2017〕70号）和《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》等有关规定，现决定自2018年9月起，对本市社会保险（医疗、工伤、生育保险）定点医疗机构及市属公医定点医疗机构进行2018年年度综合考核和分级管理年度评定考核（以下统称为“年度考核”），为确定按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额、医疗保险年度清算、生育保险年度清算、周转金拨付以及分级管理评定等工作提供经办依据。市属公医定点医疗机构现场考核得分作为年度综合考核成绩指标之一，年度综合考核成绩与当年度市公医超支分摊份额挂钩。现就有关事项通知如下：

　　一、考核范围

　　（一）对本市医疗保险统筹区内门诊及住院、单纯门诊定点医疗机构（包括广铁医保中心管理的市外定点医疗机构）和本市周边地区异地就医定点医疗机构2018年1月至2018年12月履行协议情况进行考核。实施村镇一体化的延伸网点（村卫生站、社区卫生服务站）不纳入考核范围。2018年新增的定点医疗机构纳入年度综合考核范围，不纳入分级管理年度评定考核范围。

　　（二）对本市市属公医定点医疗机构2018年就医服务情况进行现场考核。

　　二、考核内容

　　（一）广州市社会保险定点医疗机构落实医疗保险、工伤保险、生育保险政策，执行服务协议书等情况；

　　（二）市属公医定点医疗机构执行公医政策、医疗服务行为情况。

　　三、评分方式：

　　（一）医疗保险年度综合考核评分方式：

　　1.门诊及住院定点医疗机构评分方式如下：

　　2018年年度综合考核得分数＝医疗保险年度现场考核评分数×20%+医疗保险日常履行协议评分数×70%+处室评分数×10%。

　　未能开展现场考核的定点医疗机构，医疗保险年度现场考核评分数按辖区平均分计算。未开展住院服务的定点医疗机构，年度综合考核无分数。

　　2.单纯门诊定点医疗机构评分方式如下：

　　2018年年度综合考核评分数＝该医疗机构年度现场考核实际分数（未进行现场考核的按全市平均分计算）－日常监督检查违规扣分（即监督检查处理+医保医师+考勤管理扣分之和）－单纯门诊综合履约情况扣分（即门诊选点异常扣分+门诊记账费用异常扣分+日常有效信访投诉举报扣分之和）。

　　（二）按病种分值付费年度综合考核系数确定方式

　　2018年年度综合考核系数以门诊及住院定点医疗机构医疗保险年度综合考核得分900分为基准，定点医疗机构得分数≥900的，年度考核系数确定为1；定点医疗机构得分数＜900的，年度考核系数（四舍五入，取小数点后四位）＝1―（900―得分数）×0.0003。年度考核无分数的，系数确定为1。

　　（三）分级管理年度评定考核评分方式

　　2018年分级管理年度评定考核得分数＝医疗保险年度现场考核评分数×30%+医疗保险日常履行协议评分数×70%。

　　（四）工伤保险医疗服务年度考核评分方式

　　2018年工伤保险年度综合考核得分数＝工伤保险年度现场考核评分数×80%+处室评分数×20%。

　　（五）生育保险医疗服务年度考核评分方式

　　2018年生育保险年度综合考核得分数=生育保险年度现场考核评分数×80%+处室评分数×20%。

　　对本市周边异地就医定点医疗机构，我局将结合属地医疗保险管理部门对其的年度考核情况，及我局对其履行医疗服务协议的情况评价，确定年度综合考核分数。

　　四、考核程序

　　（一）考核自评

　　1.定点医疗机构根据考核内容开展自查自评工作，如实填写自评表及提交《关于对申报广州市社会医疗保险医疗费用账务处理情况的自查报告》。

　　2.定点医疗机构须于2018年9月25日前将自评表及自查报告送至所属管理区的医保二级经办机构，提交自评表情况作为处室评分的内容之一。

　　（二）年度考核函调核查

　　本市周边异地就医定点医疗机构，我局将委托异地社（医）保经办机构协助年度考核。

　　（三）现场考核

　　1.实施考核时段为2018年9月下旬—2018年11月，门诊及住院定点医疗机构实行普查，单纯门诊定点医疗机构实行抽查，现场考核具体时间由医保二级经办机构自行通知。

　　2.医疗保险现场考核：

　　门诊及住院：对门诊及住院定点医疗机构全面进行现场考核。

　　单纯门诊：抽查部分单纯门诊进行现场考核。

　　3.公医、工伤保险、生育保险现场考核：在进行医疗保险现场考核时，一并开展公医、工伤保险、生育保险现场考核。

　　（四）综合评审

　　1.医疗保险日常履行协议评分

　　围绕定点医疗机构医疗服务和医保经办业务办理、医保医疗费用申报结算、监督检查处理、信访投诉调查等内容，形成医疗保险日常履行协议评分。

　　2.处室评分

　　广州市医保局有关处室依据我市社会保险政策、按照本处室业务职能，对全市门诊及住院定点医疗机构配合处室开展业务的情况进行评分。

　　3.综合评审

　　医保经办机构将对定点医疗机构的医疗保险年度现场考核情况、医疗保险日常履行协议情况、工伤保险考核情况、生育保险考核情况、处室评分情况等进行汇总和综合评审。

　　（五）情况反馈

　　医保二级经办机构将年度考核情况向各定点医疗机构反馈，对存在异议的情况进行复核。

　　（六）考核结果评定

　　对各考核评分内容的实际得分做标准化处理，形成千分制的各考核评分内容评分数。

　　五、考核要求

　　请各定点医疗机构高度重视此项工作，严格按照本通知的规定程序和要求，认真进行自评，客观、真实地报送有关材料，积极配合考核工作。如发现定点医疗机构有虚报、瞒报等弄虚作假情况或不配合考核相关工作的，将按考核不及格处理。

　　为做好有关廉政工作，请各定点医疗机构在现场考核后协助填写好《2018年年度考核现场检查工作廉政反馈表》邮寄到广州市医疗保险服务管理局1007室，联系地址：越秀区梅东路28号，邮编510600。请于现场考核结束后5个工作日内寄出，逾期视为无意见。

　　如有疑问，请与所属管理区的医保二级经办机构联系。

广州市医疗保险服务管理局2018年9月18日

　　（联系部门：市医保局监督处，联系电话：32547017）

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