• 《临床实验室》杂志专访

近30多年来，我国人口糖尿病患病率显著增加，据流行病学资料显示，1980年糖尿病患病率为0.67%，2007-2008年20岁及以上成年人患病率为9.7%，2015-2017年，18岁及以上人群患病率为11.2%，据新版国际糖尿病联合会(IDF)地图数据显示，2011年～2021年我国糖尿病患者增幅达56%。随着我国的城市化进程、人口老龄化、超重和肥胖及中国人2型糖尿病(T2DM)的遗传易感性，进一步导致了我国糖尿病的流行，糖尿病会引起一系列并发症，所以对糖尿病患者的早期诊疗及病程监控成为了医学界追求的目标。

糖化血红蛋白(HbA1c)可反映患者近期(8~12周)的平均血糖水平，其在糖尿病诊断和治疗监测中应用的价值愈发重要，美国糖尿病学会(ADA)和WHO先后在2010和2011年将HbA1c≥6.5%纳入糖尿病的诊断指标，我国也紧随国际脚步，《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》推荐，在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构可以将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。

因我国HbA1c检测方法较多、且各地区各民族的差异等，为HbA1c的诊断标准及结果互认带来困难，如何确定适用于我国糖尿病的HbA1c诊断切点及标准化的方向，以湖南中医药大学第一附属医院为牵头单位联合了全国21家实验室，进了一项HbA1c多中心的协作活动，旨在通过大数据分析确定适用于我国的HbA1c诊断切点及诊断标准化问题。

2022年3月15日，糖化血红蛋白多中心协作专项活动通过线上、线下结合的方式正式开启，本次活动邀请了中国医科大学附属盛京医院检验科主任秦晓松教授、国家卫生健康委临床检验中心生化室主任张传宝教授、河南中医药大学第二附属医院的李永伟教授、湖南中医药大学第一附属医院的陈锋教授带来专题讲座，围绕糖尿病实验室检测、HbA1c标准化和多中心HbA1c工作的初步成果等内容进行分享，本周将持续为大家带来讲座的重点内容。

胰岛自身抗体的临床应用及最新进展

# 秦晓松教授

一、糖尿病发病与流行病学概况

糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍导致的以高血糖为特征的代谢性疾病，持续高血糖和长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭，严重者可引起失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症。   近年来，糖尿病发病率在全球是一个上升的趋势，预计到2045年将增加51%的糖尿病患者，据统计，2019年我国糖尿病患者为1.164亿人，2045年预计可能达1.45亿人。   1999年WHO根据病因学证据将糖尿病分为1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。   2018年柳叶刀最新研究将糖尿病分为自身免疫型、胰岛素缺乏型、轻度胰岛素抵抗型、重度胰岛素抵抗型和年龄相关型，暂未广泛推广。   以下主要针对自身免疫型糖尿病的实验室诊断展开介绍。    

二、 胰岛素自身抗体生物学特点

01 胰岛细胞自身抗体(ICA)：靶抗原是4种胰岛细胞(α、β、γ、pp)的细胞质和微粒体成分，属于一种混合抗体，最早发现并应用于T1DM诊断。研究显示，正常人群中ICA的阳性率仅为0.5%，而在T1DM新发病患者中阳性率高达60-90%，可作为疾病早期预测指标，能早于T1DM发病8年前被测出。高滴度的ICA预示疾病进展的高危险性，随着病程的延长，阳性率逐渐降低，诊断后2-5年阳性率下降至20%，持续阳性超过2-3年者仅占T1DM的10%，ICA持续高滴度通常与B细胞的损伤有关，与C肽水平呈负相关。

02 胰岛素自身抗体(IAA)：在糖尿病自身抗体中，IAA出现最早，持续时间较短，初发成年糖尿病患者普查胰岛素自身抗体对早期诊断具有重要意义。大部分IAA阳性的儿童血液中存在多种胰岛素自身抗体，这些抗体与T1DM高风险性相关。但机体产生IAA无法区分内源、外源，注射胰岛素的患者也会产生IAA。

03 谷氨酸脱羧酶自身抗体(GADA)：GADA在T1DM新发患者中的阳性率为80%并且水平较稳定，可持续高滴度10年以上。GADA与其他抗体相比，具有与β细胞缓慢损伤相关性好、出现早、持续时间长、年龄跨度大、阳性率高等特点，能够很好的预测胰岛β细胞的功能。成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是T1DM的成人型，治疗不依赖胰岛素，临床表现与T2DM相似，难于鉴别，GADA是目前公认的诊断LADA的免疫学指标。

04 蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)：IA-2A存在于大约65%的T1DM新发患者中，而健康对照人群中阳性率小于1%，在LADA的诊断中，需要与其他指标联合检测。T1DM患者IA2A阳性率可能受年龄、病程等多种因素影响。初诊儿童患者中阳性率较高，但抗体消退也快，成年患者中阳性率相对较低，但持续时间长。在ICA阳性的一级亲属中，IA2A出现较GADA晚，其出现预示近期可能发生T1DM。

05 锌转运蛋白8抗体(ZnT8-Ab)：ZnT8抗体作为最新发现的T1DM特异性自身抗体，在新发的T1DM中有60-80%的患者可检测到，而T2DM患者与正常对照组分别只有＜3%和＜2%的人可检测到，有高达30%的自身免疫疾病联合T1DM患者中可以检测到，且与GADA、IA2A、IAA联合检测能够提高T1DM灵敏度至98%。20岁以内T1DM患者ZnT8抗体阳性率为47%，高于20岁的患者为28%，提示ZnT8抗体倾向于出现在年轻的T1DM患者中。研究数据显示，ZnT8抗体在儿童T1DM及成人LADA的筛查中都表现出明显的优势。

三、胰岛素自身抗体的临床应用

01 临床应用：《中国1型糖尿病诊治指南》建议检测胰岛素自身抗体对T1DM进行诊断分型，《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识(2021版)》中建议对所有新诊断的表型为T2DM的患者进行GADA筛查，GADA为首选筛查抗体，而其联合IA-2A、ZnT8A、IAA与Tspan7A检测可提高LADA检出率。2009年，George Eisenbarth提出T1D免疫学概念，提出在T1DM临床发病前1-2年甚至更早可能就已经启动了疾病的发展，这时免疫诊断介入可以在疾病前期预警，对潜在的人群筛查，可以预测成年人自身免疫性糖尿病，从而早预防早治疗。检测适用于所有初诊的糖尿病患者进行早期干预与分型、高危人群筛查，多抗体的联合检测，能显著提高检测灵敏度。

02 检测建议：对于≤5岁的疑为T1DM的年幼患者，应首选GADA和IAA检测，其次是IA2A和ZnT8A；对于＞5岁的疑为T1DM患者，首选GADA和IA2A检测，其次IAA和ZnT8A；如果经济条件允许，对所有疑似T1DM患者，尽量进行GADA、IA2A、IAA和ZnT8A联合检测，以便正确指导分型。值得注意的是，目前检测方法均不能区分IAA和患者使用外源胰岛素治疗致使机体产生的胰岛素抗体，因此，IAA检测应在患者尚未使用胰岛素治疗或使用时间不超过一周时进行抽血检测。

03 检测方法对比：

免疫印迹法：操作简单、污染小、特异性好，但检测结果受主观因素影响较大，且单个抗体检测灵敏度低，不利于T1DM的诊断，建议多个抗体联合检测。

间接免疫荧光法：操作简单、重复性好，会受到一定程度包括非特异性荧光在内的多种干扰因素影响，灵敏度和特异性仍有待提高。

放射免疫法：特异性好，但灵敏度欠佳，可能与氯胺T标记抗原会使其免疫活性造成影响有关。

酶联免疫吸附法：由于特异性好，操作简单且无放射性污染，因此常被用于临床胰岛自身抗体检测，但灵敏度较低，这可能与抗原包被平板导致其表面决定簇的空间构象不能充分暴露有关。

放射结合法(RBA)/放射配体法(RLA)：RBA/RLA是目前检测GADA和IA2A的国际标准化方法，但由于操作复杂、技术要求高等原因，RBA法在临床上的应用无法得到普及。

化学发光法：可定量检测5种自身免疫性糖尿病相关抗体，全自动化检测，操作简单，联合检测可提高灵敏度，包含T1DM的特异性指标ZnT8A。特异性高。

目前，T1DM诊断提出精准鉴别诊断，除了临床诊断、功能诊断，免疫诊断和基因诊断将发挥越来越重要的作用。 

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编辑 | 骆秉涵

原文以《糖化血红蛋白检测一致性和标准化多中心研究专项活动侧记》为题发表在《临床实验室》杂志2022年4月刊专题“糖尿病与肾病实验诊断”实验室诊断技术导航版块

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