2022年11月15日日记

一个外单位医生朋友和我发微信：我有一个亲戚腋窝有一个巨大的淋巴结，在我们医院做手术后诊断是转移癌，考虑乳腺转移，但是无法明确，去一家大医院会诊后也是这样结果，我们又去另外一家大医院找临床医生治疗，这个临床医生建议到你这里来会诊。

我让医生朋友的亲戚带上所有的临床检查结果和所有病理切片以及蜡块或者免疫组化白片来我们这里检查。

患者带来了原单位的病理结果和会诊单位的病理结果，内容一致：有两个腋窝淋巴结，直径分别是7.5和1.8厘米，都诊断了腋窝淋巴结转移癌，都考虑了可能是乳腺，但是没有办法确定，因为虽然腋窝淋巴结转移癌最常见来自乳腺，但是乳腺最敏感标记物GATA3是阴性的，非三阴性乳腺癌经常表达的ER.PR.HER2也是阴性，一般三阴性乳腺癌会表达SOX10还是阴性的。

原单位的诊断思路非常缜密，用PCK ，EMA阳性来证明了肿瘤是转移癌，用CK7和CK18阳性，P40阴性来证明了是低分化腺癌，用Vimentin阴性来排除了肉瘤，用CD3，CD20，PAX5，CD15，CD30，ALK和CD23的阴性来排除了淋巴瘤。用SOX10和S100来排除了恶性黑色素瘤，用CgA，SYN，CD56来排除了神经内分泌肿瘤，用SAll4排除了生殖细胞肿瘤等等。

对于分析腺癌来源，也做了大量免疫组化，TTF1和NapsinA排除肺癌来源，PAX8排除了女性生殖系统肿瘤比如卵巢癌，宫颈癌，子宫内膜癌转移，用Villin 、CDX2、SATB2、CK20来排除了消化道转移癌。

那么这个癌真的没有来源？

我仔细看切片，低倍镜下看到已经变圆的淋巴结内有大量异型性很明显的肿瘤细胞弥漫分布。

高倍镜下肿瘤细胞异型性很大，核浓染，核仁明显，难怪原单位用好几个免疫组化开排除淋巴瘤。

细胞异型性很大，核浓染，核仁明显

CK7，PCK，CK18，EMA都是弥漫阳性，Vimentin阴性，Ki67高达70%证明是明确的低分化腺癌，不是肉瘤。

那些淋巴瘤相关的抗体也确实是阴性的，淋巴瘤肯定不是。腺癌来源的标记物都阴性，那么这个腺癌真的没有来源？

我继续看患者临床资料，患者术后做了Pet-CT检查，没有发现明确的原发灶，也做了肺CT检查和乳腺的超声检查，都提示没有癌。

但是腋窝淋巴结转移癌最常见来自乳腺，患者又是女性，乳腺最敏感指标是GATA3，为什么GATA3也是阴性的呢？

我再次认真看GATA3的免疫组化切片，发现一个问题，GATA3没有做对照片，但是它应该有内对照，在一些T细胞上也阳性，但是切片里面没有一个阳性细胞，说明GATA3的抗体可能有问题。

我让患者缴费去重做 GATA3，下午结果出来，GATA3弥漫强阳。

所以我基本上确定了这个患者就是乳腺癌腋窝转移，建议患者手术切除乳腺，这个患者选择了在我们医院继续手术，一般我们会诊时，给一个疑难病例做出明确诊断后，患者就会相信我们医院，选择在我们医院住院进一步治疗。

手术后证明患者乳腺上有一个0.5厘米大小的肿块。

镜下是伴有髓样特征的乳腺癌，分子分型和直径7.5厘米的淋巴结转移癌一样，是三阴性的。

为什么我敢建议患者直接切除乳腺呢？

我曾经碰到过6个相似患者，腋窝有很大淋巴结，里面是转移性低分化腺癌，GATA3阳性，但是超声等影像学检查乳腺没有问题，我和临床医生沟通后让患者做乳腺全切手术，其中4个患者手术下来后做全乳腺取材，发现了0.2到0.8厘米的原发灶，这么小的原发灶在影像学有时难以检测出来。

还有2个患者因为乳腺没有检查出肿块拒绝手术，我把我的电话留给患者，让她们定期做乳腺检查，有问题联系我，在手术后1年到2年期间，这两个患者在同侧乳腺都发现癌。

所以我认为乳腺可能没有隐匿癌，没有发现原发灶可能是太小，超声和影像学检测不出来，或者病理取材无法找到，真正通过乳腺全部取材没有发现原发灶的罕见病例，可能是原发灶由于某些原因消退了，我们写过一篇论文发表在《中华病理杂志》上。

学习要点

01

在我们病理会诊，一定要关注免疫组化的质量，有内对照的要看内对照的表达，没有内对照的需要设计外对照，没有对照片，这个免疫组化结果又不符合形态学和临床特征，那么就需要重新做，不能被错误的免疫组化结果误诊。

02

腋窝淋巴结转移性腺癌，首先考虑乳腺癌转移，乳腺癌的标记物GATA3是最敏感的，如果阳性就提示乳腺癌转移，就要患者仔细做乳腺检查，乳腺切除下来后需要仔细取材，避免漏诊。

03

乳腺的隐匿性癌一般是三阴性乳腺癌，所以以转移灶为首发症状时，很容易忽视乳腺转移可能，GATA3在标记乳腺来源时敏感性强于GCDFP15和Mammaglobin。

如果影像学检查无法发现乳腺癌，而腋窝淋巴结或者其它部位淋巴结转移癌又强烈提示乳腺癌来源时，建议患者密切随访乳腺，不要等乳腺癌长得很大后再来医院看病，这时候可能有远处转移了。

我曾经会诊一个外省的乳腺病例就出现这样情况，患者腋窝淋巴结转移癌没有发现原发灶就没有治疗，也没有提示患者注意乳房检查，2年后患者出现乳腺较大肿块，同时出现骨转移。