作者：牛丽君

中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南(2018年版)主要在以下十个方面进行了重点更新，并对一些特殊问题和有争议的情况在附件中专门进行了阐述。

1．明确了HAP／VAP的定义：结合我国的实际情况，采用具有不同含义的HAP／VAP新定义，但仍然认为VAP是HAP的特殊类型，同时，不再特别强调区分早发性还是晚发性HAP／VAP，也不将医疗护理相关性肺炎(HCAP)、呼吸机相关性气管支气管炎(VAT)作为HAP的独立类型。

2．临床诊断：临床诊断目前仍然缺乏“金标准”，本指南接受普遍应用的临床诊断标准，但在病原学诊断中强调了通常可以通过非侵入性方法获得呼吸道标本进行检测，除非经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或常规方法无法明确致病菌时，再通过侵入性方法采集标本。对于VAP患者，应力争通过侵入性方法采集标本，以明确病原菌。

3．危重患者的标准更加具体化：，当HAP患者需要气管插管机械通气治疗，或感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗时，视为危重症。而VAP一般视为危重症，如因其他疾病需要长期机械通气的患者发生VAP时，可依据序贯器官衰竭(SOFA)或qSOFA评分、急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评

分来辅助判断病情的严重度。

4．耐药危险因素的判断更适合我国国情：结合国内外细菌耐药的数据，分等级分别给出HAP或VAP的细菌耐药确定的危险因素和可能的危险因素，以及特殊耐药菌相对特异的危险因素，使临床实施具有可操作性，也为后续抗感染药物的推荐奠定了基础。

5．临床诊疗思路：首次提出了临床诊疗思路，共分为4步：(1)尽早确定HAP／VAP临床诊断，评估病情的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素；(2)尽快采集临床标本后，及时开始经验性抗感染治疗；(3)48～72 h后对病情进行再评估，并按不同情况分别处理；(4)持续动态监测病情。这4步法给临床医生提供了非常清晰和全面的诊疗思路与路径，并在相应的诊疗章节中给出了具体的实施措施，具有很强的操作性。

6．经验性治疗：用线路图的形式明确提出了HAP／VAP初始经验性抗菌治疗策略，并根据患者病情的严重程度、常见病原菌及其耐药性、患者耐药危险因素等，用表格形式给出了可供选择的抗菌药物，实用而具体，并强调应根据当地医院HAP／VAP的病菌谱和药敏谱来确定具体患者的经验性治疗方案。

7．目标性治疗：对已经明确的感染病原菌，根据我国细菌耐药流行病学分布情况，用表格的方式给出了抗感染药物的选择方案，并分别对不同耐药状况列出了可供治疗的药物(涵盖了我国临床广泛应用、疗效确切的主要抗菌药物)，同时参照我国细菌最低抑菌浓度(MIC)的分布状况及所选择药物的药代动力学／药效学(PK／PD)特点，给出了药物选择的推荐意见。

8．雾化吸入治疗：抗菌药物吸入治疗的有效性和安全性仍存在争议，但有利的证据在不断增加。据此，我们给出了联合吸入性抗菌药物治疗的明确指征、适合的药物、实施方法以及注意事项，期望指导吸入治疗的规范化。

9．预防：特别增加了预防部分，希望临床工作者能够重视预防，减少HAP／VAP的发生，才是更为重要、更有意义的工作。

10．对HAP／VAP其他相关问题的认识与建议：本指南对目前存在争议的一些问题在附件中进行了详细的阐述，包括HCAP、早发与晚发HAP及VAT等；因目前所有国内外的HAP指南均是针对免疫功能正常的宿主，为了提高临床医生的警惕性，本指南特别列出一章节对免疫功能抑制宿主HAP／VAP的诊治进行了介绍。

参考文献：

瞿介明，施毅.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)的更新与解读，中华结核和呼吸杂志.2018.41(4):244-246.返回搜狐，查看更多

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