提供和监督培训的人员资质问题要重点考虑。培训师应是临床医生或科学家，具有多年的经验，对方法和所需的能力有良好的掌握，并有在培训和指导方面的经验。在某些情况下，有丰富实践经验的资深技术人员担任培训师的角色也是合适的（例如，对一项技术进行实践演示）。

一项研究（2006年）考虑了 MagPro机器(Medtronic公司)，MC-B70 8字形线圈、5Hz 频率，刺激强度为刺激器最大输出的 60-80%：磁场脉冲的暴露限值在离线圈表面 0.7 米的距离超标。

最近，使用相同的设备（磁刺激器和线圈）、刺激参数和测量方法，Møllerløkken 等人（2017年）报告，为了避免磁场暴露超过这些极限值，需要与线圈的距离为 40 厘米。这些观察结果需要根据以下三点来进一步研究以确定到线圈的极限距离：(i) TMS 机器和线圈的类型；(ii)刺激的频率/强度；(iii)总暴露时间。

Yanamadala等人（2019年）利用有限元方法建立了全身模型，将他们对胎儿暴露于 TMS诱导电场的观察扩展到孕妇作为操作者的情况。当子宫—刺激线圈距离为60厘米时，整个胎儿体积的激发诱导电流峰值电场值远低于 ICNIRP 2010 推荐的避免刺激中央和周围有髓纤维的值。

有研究发现，在高频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）中，在操作员手持线圈的相关距离内，声音可以达到甚至超过标准暴露极限，而来自较低频率 rTMS 和单脉冲TMS（single pulse TMS, spTMS）的空气传播声音低于这些暴露极限。根据这些发现，建议进行TMS的被试使用听力保护（耳塞或耳罩），也建议在高频 rTMS中手持线圈的操作人员使用。

综上，指南建议：在长时间的刺激过程中，应尽量减少操作人员接近磁线圈（即小于40厘米）的情况。操作者必须使用耳塞或耳罩。

rTMS的研究必须遵循与所有人类受试者研究相关的三项基本伦理和法律要求。

①　获得受试者的知情同意，披露rTMS的所有已知和潜在风险。

②　确保rTMS的潜在益处大于风险。

③　要求在研究人群中平等分配rTMS的负担和收益。

rTMS研究可按其对受试者保护的需求和预期益处的顺序分为三类：

①　Class 1（直接益处，潜在高风险）：可以合理预期对受试者有直接临床益处的研究。

②　Class 2（间接益处，中等风险）：对潜在临床益处更具推测性或预期没有临床益处的患者进行的研究。但预计该研究将为开发对致残性疾病（如帕金森病等）的治疗方法或提高对其的理解提供有价值的数据。正常受试者可以作为对照受试者参与这些研究。

③　Class 3（间接益处，低风险）：对正常受试者和患者进行的研究，有望产生关于大脑功能的重要数据，但与临床问题没有直接相关性。

在所有研究中遵守所有合理的安全预防措施，但在Class 1研究中，一些显著的不良反应是可以接受的，并且必须预料到。

当刺激参数超过安全参数表格的限制时，应该对每个接受常规或模式化重复经颅磁刺激的受试者进行生理监测，以预防癫痫的发生。文献中提出了两种检测方法，用于检测可能导致癫痫发作的大脑兴奋性增加的潜在早期迹象：①兴奋扩散到邻近的皮质区域；②脑电图后放电。具体注意内容如下：

①　当对M1区以外的区域进行刺激或对M1区进行阈下刺激时，应该持续监测刺激部位对侧的手部肌肉诱发运动诱发电位（Motor evoked potential, MEP）的情况。在这种情况下，若观察到MEP存在，则表明皮层内兴奋的扩散或阈值的降低。此外，若是以高于阈值的强度对M1区进行rTMS刺激，应该监测皮层对侧手臂肌肉，以观察皮层内兴奋扩散的证据。

②　在可行以及可以避免电极加热的情况下，监测脑电图。

③　在刺激过程中，让有使用rTMS经验的医生对受试者进行观察。

④　考虑对高风险研究进行录像。

①　在所有类别的rTMS研究中，尽可能监测受试者的神经心理影响，直到确定特定方案的安全性。建议测试以下领域：简单和选择反应时、抑制自动反应的能力（例如，Stroop型任务）、检索和表达符号的能力（如单词流利性测试）—言语和非言语工作和情景记忆、检索rTMS前的信息、执行功能（例如，判断、洞察力、推理）、情绪状态（受试者的自我报告），以及整体功能状态（情绪和各种其他因素的观察者评分量表）。

②　制定对rTMS后可能经历重大神经心理变化的受试者的保护政策。

①　仅在有熟练医疗团队和生命支持设备的医疗环境中执行rTMS。

②　rTMS团队应包括一名合格的临床神经生理学家，负责监测记录并解释电生理数据。

③　确保在rTMS期间和之后即刻，rTMS实验室有一名有rTMS经验且精通癫痫发作管理的医生或护士在场。

每个rTMS实验室必须制定明确的癫痫发作处理计划，rTMS团队中的每个人都必须熟悉该计划。

①　确保rTMS实验室有一个地方，在癫痫发作或其他医疗紧急情况下，受试者可以躺在那里。

②　让rTMS实验室的人员熟悉生命支持设备的位置和寻求帮助的方法。

③　根据A-B-C规则管理癫痫发作：气道—呼吸—循环。

④　尽快获得静脉通路。

⑤　只能在经验丰富的医生的指导下使用抗癫痫药物，并且只能治疗持续数分钟以上的癫痫发作、导致缺氧或酸中毒的癫痫发作或反复癫痫发作。

①　为rTMS诱发癫痫的患者和正常受试者提供医疗和心理支持，并告知他们不会比以前有更大的进一步癫痫发作风险。

②　通过医疗文件将癫痫发作的潜在社会影响降至最低。

③　正常志愿者或某些患者的病历中关于癫痫发作的报告可能会被误解或故意用作拒绝就业或医疗保险的借口。必须将这种可能性告知研究对象，研究人员必须确保癫痫发作的记录方式尽可能减少对受试者的危害。

④　在适当的情况下，必须提供对健康受试者声称引发的癫痫发作没有不良预后的额外文件支持。

本禁忌症主要根据国际临床神经生理学联盟（IFCN）于2009年发表的TMS安全指南和2020年发表的TMS安全指南进行整理，具体内容如下。

经颅磁刺激成人安全筛查量表（Transcranial magnetic stimulation Adult Safety Screen, TASS）

①　TASS的目的是提醒研究人员注意TMS过程中可能发生不良事件的因素。

②　进行TMS的决定完全取决于研究者的临床判断。

③　TASS只是对病史采集的补充，并不是要排除受试者，也不是要取代临床医生的判断。

④　TASS表格可以自行填写，也可以在帮助下填写。

TMS安全指南权威解读（一）：应用新开发的刺激设备和脉冲配置的安全性问题

TMS安全指南权威解读（二）：TMS与其他设备和药物联合使用的安全性

TMS安全指南权威解读（三）：TMS诱发的不良反应和在特定疾病患者与人群中的安全性

TMS安全指南权威解读（四）：TMS避免诱发癫痫的安全参数建议

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