镇静和躁动的评估 

经常评估镇静深度和躁动程度，结合危重患者临床病情所需的镇静目标，及时调整镇静药物及剂量，从而减少镇静的副作用同时增加镇静的有效性。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。

临床常用的镇静评分系统有

Ramsay评分、

Riker镇静躁动评分(SAS)，

肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分

脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。

但根据2013年由美国重症医学会在CCM (Critical Care Medicine)发表的“成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南”(clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit，简称PAD)，Richmond躁动-镇静评分(RASS)与镇静-躁动评分(SAS)是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具(B)，而Ramsay评分少用。 

(一) Ramsay评分 

Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，简单实用。其分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态(表111-1)。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。 

表111-1　 Ramsay评分 

(二) Riker镇静躁动评分(sedation-agitation scale，SAS) 

SAS是第一个证明在成年危重病患者中可靠有效的评分系统，根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分(表111-2)。 

表111-2　 Riker镇静和躁动评分(SAS) 

恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s 

(三) Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS) 

RASS是根据具有心理测验性质的镇静评分表进行评估躁动与镇静。PAD得出的结论:RASS和SAS是评价重症患者躁动与镇静的最有效和最可靠的方法(表111-3)。 

表111-3　 RASS躁动-镇静评分 

(四)肌肉活动评分法(motor activity assessm ent scale，M AAS) 

自SAS演变而来，其通过七项指标来描述患者对刺激的行为反应(表111-4)，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性。 

(五)谵妄评估 

谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessmentmethod for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM-ICU主要包含以下几个方面:患者出现突然的意识状态改变或波动;注意力不集中;思维紊乱和意识清晰度下降(表111-5)。CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。 

恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒

若患者有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄 

(六)睡眠评估 

患者自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对患者睡眠状态的观察及患者的主诉(主动地询问与观察)。如果患者没有自诉能力，由护理人员观察患者睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。 

(七)镇静的客观评估 

1.过度镇静或当治疗性使用神经肌肉阻滞剂掩盖患者动作行为时，客观测试患者的镇静水平是有帮助的。 

2.客观镇静评估方法可使用心率变化和食管下段收缩性等指标，但是大部分是以脑电图(EEG)变化为基础。脑电图的原始信号通过一系列处理，从而简化床边解读并提高可信度，例如:双频谱指数(BIS)使用从100(完全苏醒)至0(等电位EEG)的数字评分。 

3.尽管BIS可能是一个客观评估镇静或催眠药物效果的有前途的方法，但它在ICU环境中却有局限。在相同的主观镇静水平下，会得到不同BIS评分，而在轻度镇静时主观评分可能有更好的可重复性。如果患者没有接受神经肌肉阻滞剂，肌肉的电活动可以干扰性地提高BIS评分。 

4.根据2013PAD，对非昏迷、非肌松的重症患者不推荐客观脑功能检测方法，如脑电双频指数(BIS)等(－1B)。在应用肌松药物的成人ICU患者推荐使用客观脑功能监测(如听觉诱发电位［AEPs］，脑电双频指数［BIS］，麻醉趋势指数［NI］，患者状态指数［PSI］，状态熵［SE］)作为补充，因为无法取得这些患者的主观镇静监测(+2B)。推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者调整电抑制药物治疗以达到爆发抑制(+1A)。